職工醫(yī)保報銷 85%-90%，居民醫(yī)保 70%-80%（惡性腫瘤等重癥職工報 90%、居民報 80%），取消起付線。限額按病種設梯度限額（如類風濕關(guān)節(jié)炎職工年報 6000 元），部分重癥不設單獨限額，共用統(tǒng)籌基金年度最高額度（職工約 75 萬、居民約 51 萬）。
2025 年廣東江門門診特病醫(yī)療救助標準涵蓋職工醫(yī)保和居民醫(yī)保兩大范疇。在報銷比例、支付限額等方面有明確規(guī)定，旨在減輕患者門診醫(yī)療負擔。
一、職工醫(yī)保門診特定病種待遇
- 報銷比例：整體報銷比例處于 85%-90% 區(qū)間。其中，像惡性腫瘤門診放化療等重癥情況，報銷比例可達 90% 。這意味著患者在符合政策范圍內(nèi)的門診特病醫(yī)療費用，大部分能由醫(yī)?；鸪袚?，極大減輕了經(jīng)濟壓力。
- 支付限額：實行按病種設梯度限額模式。以類風濕關(guān)節(jié)炎為例，職工醫(yī)保年度報銷限額為 6000 元 。而部分重癥，如惡性腫瘤門診放化療等，不設單獨限額，而是共用職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額，該額度約為 75 萬。這保證了重癥患者在門診治療上有充足的資金支持。
- 特殊規(guī)定：參保人患有兩個或兩個以上特定病種的，取較高病種季度支付限額增加 360 元 ?！盎顒有苑谓Y(jié)核” 和 “耐多藥肺結(jié)核” 需在江門市以及經(jīng)批準的市外肺結(jié)核專科防治門診定點醫(yī)療機構(gòu)就診，基金才予以支付?！叭÷研g(shù)” 等 8 個輔助生殖類醫(yī)療服務價格項目的門診醫(yī)療費用參照門診特定病種待遇予以保障，不設起付線，政策范圍內(nèi)支付比例按照住院標準執(zhí)行，年度最高支付限額 10000 元 。禽流感疑似病例參保患者使用奧司他韋（屬基本醫(yī)療保險藥品目錄乙類藥，按藥品費用 90% 納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍），定點醫(yī)療機構(gòu)需單獨開處方和收費，奧司他韋藥品費用基金最高支付限額為每人每季度 7200 元，基金支付比例為 80% 。
二、居民醫(yī)保門診特定病種待遇
- 報銷比例：報銷比例在 70%-80% 之間。對于惡性腫瘤門診放化療等重癥，報銷比例達 80% 。這使得居民醫(yī)保參保的患者在面對門診特病治療時，也能得到較高比例的費用報銷。
- 支付限額：同樣按病種設梯度限額。特困人員居民醫(yī)保參保人門診特定病種醫(yī)療費用基金支付比例提高 10 個百分點（基金支付比例最高不超過 100%，若超過 100% 的按 100% 計算） 。例如，一些常見慢性病的限額設置與職工醫(yī)保有所不同，但都是為了適配居民醫(yī)保的保障體系。整體而言，居民醫(yī)保門診特病待遇在支付限額上也在盡力保障患者需求，共用居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額，該額度約為 51 萬 。
- 特殊規(guī)定：居民醫(yī)保參保人患有兩個或兩個以上特定病種的，取較高病種季度支付限額增加 180 元 ?！盎顒有苑谓Y(jié)核” 和 “耐多藥肺結(jié)核” 報銷條件與職工醫(yī)保一致?！叭÷研g(shù)” 等 8 個輔助生殖類醫(yī)療服務價格項目門診醫(yī)療費用參照門診特定病種待遇保障，不設起付線，政策范圍內(nèi)支付比例按照住院標準執(zhí)行，年度最高支付限額 5000 元 。
2025 年廣東江門門診特病醫(yī)療救助標準在職工醫(yī)保和居民醫(yī)保上既有相似之處，又根據(jù)各自參保群體特點有所差異。通過明確的報銷比例和支付限額設置，以及針對不同病種的特殊規(guī)定，為參?；颊咛峁┝溯^為全面的門診特病醫(yī)療費用保障，緩解了患者就醫(yī)的經(jīng)濟負擔，助力提升醫(yī)療服務的可及性和公平性。
