67種門(mén)診特殊病種納入保障，年度最高支付限額達(dá)10萬(wàn)元，大病保險(xiǎn)疊加后不低于25萬(wàn)元。
2025年江西新余針對(duì)門(mén)診特殊病種構(gòu)建了多層次醫(yī)療救助體系，覆蓋病種范圍、報(bào)銷(xiāo)比例、費(fèi)用結(jié)算等核心環(huán)節(jié)，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保實(shí)行差異化保障，并通過(guò)大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷(xiāo)強(qiáng)化托底功能。
一、病種范圍與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
納入病種
- 基礎(chǔ)病種（35種）：包括惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療、血友病等。
- 擴(kuò)展病種（32種）：新增克羅恩病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，覆蓋罕見(jiàn)病與高發(fā)慢性病。
- “兩病”專(zhuān)項(xiàng)：高血壓、糖尿病并發(fā)癥門(mén)診用藥單獨(dú)列支，報(bào)銷(xiāo)比例提升至75%-80%。
認(rèn)定流程
- 申請(qǐng)材料：需提供二級(jí)及以上醫(yī)院確診證明、病理報(bào)告或檢查單，并填寫(xiě)《門(mén)診慢特病認(rèn)定審批表》。
- 審核時(shí)限：醫(yī)保部門(mén)20個(gè)工作日內(nèi)完成審批，惡性腫瘤等急重病種可“隨申隨辦”。
二、報(bào)銷(xiāo)比例與醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)
| 項(xiàng)目 | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 | 醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 |
|---|---|---|---|
| 普通門(mén)診慢特病 | 70%-85% | 60%-75% | 一級(jí)及以下（社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)） |
| 惡性腫瘤放化療 | 90% | 80% | 二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
| 尿毒癥透析 | 95% | 85% | 三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
| 異地就醫(yī)（已備案） | 80% | 70% | 省外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
注：乙類(lèi)藥品需先自付10%后納入報(bào)銷(xiāo)，中醫(yī)理療項(xiàng)目限額200元/次。
三、救助標(biāo)準(zhǔn)與支付限額
基本醫(yī)保
- 年度限額：Ⅰ類(lèi)病種（如惡性腫瘤）職工醫(yī)保10萬(wàn)元，居民醫(yī)保8萬(wàn)元；Ⅱ類(lèi)病種（如肝硬化）職工醫(yī)保6000元，居民醫(yī)保4000元。
- 起付線：門(mén)診慢特病不設(shè)起付線，直接按比例報(bào)銷(xiāo)。
大病保險(xiǎn)
- 疊加報(bào)銷(xiāo)：基本醫(yī)保支付后，個(gè)人自付超過(guò)1.5萬(wàn)元部分按60%-75%二次報(bào)銷(xiāo)，年度限額不低于25萬(wàn)元。
- 傾斜政策：低保對(duì)象、返貧致貧人員報(bào)銷(xiāo)比例提高5%，取消封頂線。
四、費(fèi)用結(jié)算與資金監(jiān)管
- 直接結(jié)算：市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“一站式”刷卡結(jié)算，患者僅需支付自付部分。
- 手工報(bào)銷(xiāo)：異地未備案就醫(yī)可憑發(fā)票、費(fèi)用清單等材料，在次年3月底前申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)，審核周期不超過(guò)30個(gè)工作日。
- 資金公示：2025年1-5月數(shù)據(jù)顯示，渝水區(qū)城鄉(xiāng)居民門(mén)診救助支出1718.8萬(wàn)元，職工醫(yī)保手工救助8.2萬(wàn)元。
2025年新余門(mén)診特殊病種救助體系通過(guò)“病種擴(kuò)容、比例分級(jí)、托底強(qiáng)化”實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)保障，職工與居民醫(yī)保協(xié)同覆蓋治療全周期。政策明確要求二級(jí)以上醫(yī)院確診材料為必要依據(jù)，鼓勵(lì)參保人優(yōu)先選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)以獲取更高報(bào)銷(xiāo)比例。年度限額與大病保險(xiǎn)的聯(lián)動(dòng)設(shè)計(jì)，顯著降低了重癥患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但需注意乙類(lèi)項(xiàng)目自付與異地備案流程對(duì)實(shí)際報(bào)銷(xiāo)的影響。
