截至 2025 年，云南麗江門診特殊病種藥品目錄涵蓋了 58 種疾病。該目錄是當?shù)蒯t(yī)療保障體系的重要部分，依據(jù)國家醫(yī)保政策和地方實際需求動態(tài)調(diào)整，覆蓋了常見、多發(fā)及特殊疾病，能為慢性病、重大疾病患者提供長期醫(yī)療費用保障，減輕其經(jīng)濟負擔。
一、門診特殊病與慢性病的分類
門診特殊病和慢性病種類較多，具體如下：
- 門診特殊病：共 23 種，包括惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血（含遺傳性球型紅細胞增多癥、自身免疫性溶血性貧血）、地中海貧血、血友病、帕金森氏病、重癥肌無力（含肌營養(yǎng)不良癥）、運動神經(jīng)元病、重性精神病（精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神障礙、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙）、兒童生長發(fā)育障礙（生長激素缺乏癥）、小兒腦癱、兒童免疫缺陷病、耐藥肺結(jié)核等。
- 門診慢性病：有 35 種，像冠心病、慢性心力衰竭、慢性風濕性心臟病、肺源性心臟病、慢性阻塞性肺氣腫、活動性結(jié)核病、支氣管擴張、支氣管哮喘、腦血管意外（腦出血、腦血栓、腦梗塞、腦萎縮及后遺癥）、原發(fā)或繼發(fā)性高血壓 II~III 級、肝硬化、慢性活動性肝炎、老年性前列腺增生 Ⅱ°~Ⅲ°、慢性腎小球腎炎、腎病綜合癥、糖尿病、強直性脊柱炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎（含幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎、幼年性皮肌炎）、甲狀腺機能亢進（減退）、阿爾茨海默病、癲癇、系統(tǒng)性硬化癥、干燥綜合癥等。
二、藥品目錄的覆蓋情況
云南麗江執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險門診特殊病慢性病藥品使用范圍，城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民均按此執(zhí)行。門診特殊病、慢性病病種與用藥范圍一一對應，專病專用，超范圍使用醫(yī)保不予支付。用藥范圍內(nèi)的藥品需執(zhí)行《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》限定支付條件 。例如，2025 年 1 月 1 日起，新版醫(yī)保藥品目錄落地實施，新增 91 種藥品納入醫(yī)保支付，其中涵蓋腫瘤用藥 26 種（含 4 種罕見?。⑻悄虿〉嚷圆∮盟?15 種（含 2 種罕見?。⒑币姴∮盟?13 種、抗感染用藥 7 種、中成藥 11 種、精神病用藥 4 種，以及其他領(lǐng)域用藥 21 種。在國家醫(yī)保藥品目錄基礎(chǔ)上，云南省還將 308 種中藥飲片、639 種中藥配方顆粒和 809 種醫(yī)療機構(gòu)制劑納入省級醫(yī)保支付范圍，同步納入門診慢性病、特殊病用藥范圍 。
三、費用結(jié)算相關(guān)情況
- 結(jié)算覆蓋病種：云南省特殊門診費用結(jié)算覆蓋 53 種病種（慢性病 23 種、特殊病 30 種）。慢性病如高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等，這些疾病需長期藥物治療或門診檢查；特殊病如惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，治療周期長、費用高。
- 報銷比例：實行分級報銷。以職工醫(yī)保和居民醫(yī)保為例，職工醫(yī)保慢性病報銷比例約 80%，單病種年限額 2000 元，每增加 1 病種 +1000 元（最高 5000 元），無起付線；特殊病報銷情況則根據(jù)具體病情和規(guī)定執(zhí)行。居民醫(yī)保報銷比例和限額等規(guī)定與職工醫(yī)保有所不同 。在藥品報銷方面，慢性病用藥需符合《云南省基本醫(yī)療保險藥品目錄》，國家談判藥品（如尼達尼布）扣除 10% 自付費用后按比例報銷 。
- 結(jié)算方式：支持省內(nèi)異地直接結(jié)算及 10 種病種跨省直接結(jié)算，結(jié)算流程通過電子處方流轉(zhuǎn)和醫(yī)保碼 / 社?？▽崟r完成 。
云南麗江 2025 年門診特殊病種藥品目錄在疾病覆蓋種類、藥品覆蓋范圍及費用結(jié)算等方面，形成了一套較為完善的體系，通過動態(tài)調(diào)整、嚴格對應等措施，切實為參?；颊咛峁┽t(yī)療保障，減輕患者經(jīng)濟負擔，保障患者能合理地獲得醫(yī)療支持。
