甘南州2025年門診慢特病政策覆蓋68個病種，包含5個地方特色病種，職工醫(yī)保報銷比例達85%-90%。
甘南州2025年職工基本醫(yī)療保險門診慢特病實行全省統(tǒng)一目錄和標(biāo)準(zhǔn)，共包含68個病種，分為Ⅰ類（63個全省統(tǒng)一病種）和Ⅱ類（5個地方特色病種）。職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)基金支付比例為85%-90%，年度支付限額按病種分級設(shè)定，支持跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。
一、門診慢特病病種分類與覆蓋范圍
Ⅰ類病種（全省統(tǒng)一）
包含63個常見及重大疾病，如惡性腫瘤門診治療、血液透析、器官移植抗排異治療等。具體病種目錄由甘肅省醫(yī)療保障局統(tǒng)一制定，覆蓋慢性腎功能衰竭、糖尿病并發(fā)癥、嚴(yán)重精神障礙等多種疾病類型。Ⅱ類病種（甘南州特色）
結(jié)合地域特點和醫(yī)療需求，新增5個地方病種，例如高原性心臟病、地方性氟中毒等。這類病種的納入體現(xiàn)了政策對少數(shù)民族地區(qū)特殊疾病的傾斜保障。
二、待遇標(biāo)準(zhǔn)與支付規(guī)則
報銷比例與限額
- Ⅰ類病種：政策范圍內(nèi)基金支付比例為85%，年度最高支付限額根據(jù)病種嚴(yán)重程度分級設(shè)定（如惡性腫瘤為15萬元/年）。
- Ⅱ類病種：支付比例與Ⅰ類一致，限額根據(jù)地方實際醫(yī)療費用調(diào)整。
多病種待遇疊加規(guī)則
允許參保職工同時申報2個病種，年度累計最高支付限額為“最高單病種限額+定額500元”，超出部分由個人承擔(dān)。
三、認(rèn)定流程與就醫(yī)管理
認(rèn)定機構(gòu)與程序
參保人員需在二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)確診，并提交病歷、檢查報告等材料至醫(yī)院醫(yī)保科或參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口辦理。復(fù)審周期根據(jù)病種不同，最長為5年，逾期未復(fù)審自動終止待遇。就醫(yī)與結(jié)算方式
- 省內(nèi)異地：無需備案，直接在定點機構(gòu)結(jié)算。
- 跨省異地：備案后可直接結(jié)算10種指定病種（如高血壓、糖尿病等），其他病種需自費后回參保地手工報銷。
四、政策銜接與特殊規(guī)定
新舊政策過渡
2024年底前已認(rèn)定的舊病種自動納入新目錄，但椎間盤突出等已停報病種需重新申請。待遇享受周期從2025年1月起重新計算，復(fù)審期限同步更新。年度結(jié)算限制
支付限額當(dāng)年有效，不可跨年結(jié)轉(zhuǎn)。參保人員需在自然年度內(nèi)完成費用結(jié)算，逾期未報銷費用視為放棄。
甘南州2025年門診慢特病政策通過統(tǒng)一目錄、分級保障和便捷結(jié)算，顯著提升了參保職工的醫(yī)療可及性。參保人員需關(guān)注病種分類、報銷規(guī)則及復(fù)審時限，合理規(guī)劃就醫(yī)與報銷流程，以最大化利用政策福利。政策執(zhí)行中，甘南州醫(yī)保局將持續(xù)優(yōu)化服務(wù)，確保特殊疾病患者獲得及時有效的醫(yī)療保障。
