38種門特病種，年度最高支付限額達(dá)30萬元，起付標(biāo)準(zhǔn)為個(gè)人年繳費(fèi)基數(shù)的5%，線上報(bào)銷覆蓋率超90%。
梧州市門特?。ㄩT診特殊慢性病）費(fèi)用結(jié)算體系以直接結(jié)算為主、手工報(bào)銷為輔，覆蓋38種慢性及重癥疾病，居民醫(yī)保與職工醫(yī)保執(zhí)行差異化報(bào)銷政策，年度支付限額最高達(dá)30萬元，特殊病種如慢性腎功能不全的腎透析報(bào)銷比例提升至75%，參保人可通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算或線上平臺(tái)提交材料完成報(bào)銷。
一、政策框架
病種范圍
門特病包括38種疾病，涵蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、器官移植抗排異治療等，具體病種由自治區(qū)統(tǒng)一規(guī)定，需經(jīng)醫(yī)保部門審核確認(rèn)。實(shí)施對象
梧州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保參保人均可申請，待遇有效期為1年，次年需通過系統(tǒng)自動(dòng)年審延續(xù)。
二、結(jié)算流程
直接結(jié)算
- 選點(diǎn)規(guī)則：參保人可在梧州市內(nèi)或異地居住地選擇3家以內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，年度內(nèi)可變更一次（每年10-12月申請）。
- 結(jié)算方式：就醫(yī)時(shí)憑醫(yī)保卡直接扣除個(gè)人自付部分，合規(guī)費(fèi)用由醫(yī)?；鹋c醫(yī)院直接結(jié)算。
手工報(bào)銷
- 材料要求：需提供診斷證明、費(fèi)用清單、發(fā)票原件等，自治區(qū)內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用需上傳電子發(fā)票PDF。
- 時(shí)限規(guī)定：出院或門診治療后60日內(nèi)提交材料，逾期不予受理。
特殊病種調(diào)整
自2022年10月起，腎透析、惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療三類病種報(bào)銷比例上調(diào)5-10%，居民醫(yī)保報(bào)銷比例最高達(dá)75%。
三、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
起付標(biāo)準(zhǔn)
以參保人年繳費(fèi)基數(shù)的5%計(jì)算，不足500元按500元執(zhí)行，惡性腫瘤等重癥病種免起付線。報(bào)銷比例與限額
居民醫(yī)保與職工醫(yī)保對比如下：病種 居民醫(yī)保報(bào)銷比例 職工醫(yī)保報(bào)銷比例 年度限額（萬元） 高血壓 60% 70% 8 糖尿病 65% 75% 10 惡性腫瘤 70%（上調(diào)后75%） 80%（上調(diào)后85%） 20 腎透析 65%（上調(diào)后75%） 75%（上調(diào)后85%） 30 費(fèi)用范圍
僅限醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、診療項(xiàng)目及醫(yī)用材料，自費(fèi)藥品、乙類項(xiàng)目需先自付部分費(fèi)用。
四、線上服務(wù)
零星報(bào)銷線上辦理
登錄廣西醫(yī)療保障網(wǎng)上服務(wù)大廳，選擇“個(gè)人零星報(bào)銷申請”，上傳材料后實(shí)時(shí)跟蹤進(jìn)度，報(bào)銷款直接撥付至參保人銀行賬戶。適用范圍
支持自治區(qū)內(nèi)門診、住院費(fèi)用線上申報(bào)，跨省異地就醫(yī)需先備案，按國家規(guī)定執(zhí)行。電子票據(jù)要求
線上申報(bào)需提交財(cái)政電子發(fā)票PDF，可通過“廣西財(cái)政廳”微信公眾號(hào)下載。
梧州市通過差異化報(bào)銷政策、線上線下融合服務(wù)及年度限額動(dòng)態(tài)調(diào)整，有效減輕門特病患者負(fù)擔(dān)，參保人需關(guān)注選點(diǎn)規(guī)則、報(bào)銷時(shí)限及材料要求，確保待遇及時(shí)享受。特殊病種患者可優(yōu)先選擇直接結(jié)算，簡化流程并縮短資金到賬周期。