鎮(zhèn)江市不同特殊病種的最高支付限額有所不同，部分病種無(wú)基金最高支付限額，如終末期腎病進(jìn)行的透析治療、使用特殊藥品及規(guī)定范圍的其他特殊重大疾病住院醫(yī)療費(fèi)用等；部分病種則設(shè)有明確的支付限額，例如城鄉(xiāng)居民在定點(diǎn)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的規(guī)定范圍內(nèi)慢性病病種的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金年度內(nèi)支付最高限額為 4500 元 。
一、特殊病種范圍及分類(lèi)
鎮(zhèn)江市特殊病種包含多種疾病，從職工醫(yī)保和居民醫(yī)保角度，有不同的覆蓋范圍。職工醫(yī)保一檔有慢性腎衰竭血液凈化治療、器官移植術(shù)后抗異治療、惡性腫瘤、血友病 4 種疾?。徽w職工醫(yī)保和居民醫(yī)保共涵蓋 53 種，新增了強(qiáng)直性脊柱炎、重癥肌無(wú)力、焦慮癥、抑郁癥等 10 余個(gè)病種 。從認(rèn)定時(shí)效看，可分為需重新認(rèn)定病種和長(zhǎng)期有效病種。惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭（非透析治療）、甲狀腺功能亢進(jìn)屬于需重新認(rèn)定病種，有效期滿(mǎn)需重新認(rèn)定；慢性腎衰竭血液凈化治療、器官移植術(shù)后抗異治療、血友病等則為長(zhǎng)期有效病種，無(wú)固定有效期，可長(zhǎng)期享受待遇 。
二、不同醫(yī)保類(lèi)型的支付限額
（一）職工醫(yī)保
職工醫(yī)保特殊病種支付限額因病種而異，具體如下表：
| 病種代碼 | 細(xì)分病種 | 支付限額（元） | 待遇時(shí)限 |
|---|---|---|---|
| M00100 | 耐藥性結(jié)核病 | 統(tǒng)籌基金年度限額 | 2 年 |
| M00201 | 慢性乙型肝炎 | 季限額 1800 | 長(zhǎng)期 |
| M00203（非基因 1b 型） | 丙型肝炎 | 年限額 10000 | 1 年 |
| M00204（基因 1b 型） | 丙型肝炎 | 年限額 6000 | 1 年 |
| M00300 | 艾滋病 | 季限額 2000 | 長(zhǎng)期 |
| M00501（放化療） | 惡性腫瘤 | 統(tǒng)籌基金年度限額 | 1 年 |
| M00508（內(nèi)分泌治療） | 惡性腫瘤 | 季限額 4000 | 5 年 |
| M00509（鎮(zhèn)痛治療） | 惡性腫瘤 | 年限額 26000 | 2 年 |
| M00821（放化療） | 白血病 | 年限額（未明確） | 1 年 |
| M01240 | 血友病輕型 | 年限額 28000 | 5 年 |
| M01241 | 血友病中型 | 年限額 64000 | 5 年 |
| M02000 | 精神?。ㄆ胀ㄐ停?/td> | 季限額 800 | 5 年 |
| M02100 | 嚴(yán)重精神障礙 | 季限額 1600 | 5 年 |
| M07801 | 透析 | 統(tǒng)籌基金年度限額 | 長(zhǎng)期 |
| M08300 | 器官移植抗排異治療 | 認(rèn)定第 1 個(gè)月 7600 元，第 2 到 3 個(gè)月 6200 元，第 4 到 6 個(gè)月 5400 元，第 7 到 12 個(gè)月 4400 元，第 13 個(gè)月之后 4000 元 | 長(zhǎng)期 |
| M00401 | 布魯氏菌?。ㄏ蘧用襻t(yī)保慢性或有并發(fā)癥患者） | -- | 2 年 |
| M00505 | 惡性腫瘤（輔助治療） | 季限額 800 | 5 年 |
| M00822 | 白血?。ǚ欠呕煟?/td> | 季限額 800 | 5 年 |
| M00901 | 真性紅細(xì)胞增多癥 | 季限額 800 | 5 年 |
| M01102 | 再生障礙性貧血 | 季限額 800 | 5 年 |
| M01600 | 糖尿?。ê喜Y和并發(fā)癥） | 季限額 800 | 長(zhǎng)期 |
| M01900 | 其他內(nèi)分泌代謝疾?。ㄎ闯赡耆耍?/td> | 年限額（未明確） | 5 年 |
（二）居民醫(yī)保
居民醫(yī)保特殊病種支付限額同樣各有不同，詳細(xì)如下表：
| 病種代碼 | 細(xì)分病種 | 支付限額（元） | 待遇時(shí)限 |
|---|---|---|---|
| M00100 | 耐藥性結(jié)核病 | 統(tǒng)籌基金年度限額 | 2 年 |
| M00201 | 慢性乙型肝炎 | 季限額 1600 | 長(zhǎng)期 |
| M00203（非基因 1b 型） | 丙型肝炎 | 年限額 4600 | 1 年 |
| M00204（基因 1b 型） | 丙型肝炎 | 年限額 8000 | 1 年 |
| M00300 | 艾滋病 | 季限額 1800 | 長(zhǎng)期 |
| M00501（放化療） | 惡性腫瘤 | 統(tǒng)籌基金年度限額 | 1 年 |
| M00508（內(nèi)分泌治療） | 惡性腫瘤 | 季限額 3600 | 5 年 |
| M00509（鎮(zhèn)痛治療） | 惡性腫瘤 | 年限額 22600 | 2 年 |
| M00821（放化療） | 白血病 | 年限額（未明確） | 1 年 |
| M01240 | 血友病輕型 | 年限額 20000 | 5 年 |
| M01241 | 血友病中型 | 年限額 60000 | 5 年 |
| M02000 | 精神?。ㄆ胀ㄐ停?/td> | 季限額 600 | 5 年 |
| M02100 | 嚴(yán)重精神障礙 | 季限額 1200 | 5 年 |
| M07801 | 透析 | 統(tǒng)籌基金年度限額 | 長(zhǎng)期 |
| M08300 | 器官移植抗排異治療 | 認(rèn)定第 1 個(gè)月 7000 元，第 2 到 3 個(gè)月 6000 元，第 4 到 6 個(gè)月 5000 元，第 7 到 12 個(gè)月 4000 元，第 13 個(gè)月之后 3600 元 | 長(zhǎng)期 |
| M00401 | 布魯氏菌?。ㄏ蘧用襻t(yī)保慢性或有并發(fā)癥患者） | 季限額 1000 | 2 年 |
| M00505 | 惡性腫瘤（輔助治療） | 季限額 600 | 5 年 |
| M00822 | 白血病（非放化療） | 季限額 600 | 5 年 |
| M00901 | 真性紅細(xì)胞增多癥 | 季限額 600 | 5 年 |
| M01102 | 再生障礙性貧血 | 季限額 600 | 5 年 |
| M01600 | 糖尿?。ê喜Y和并發(fā)癥） | 季限額 600 | 長(zhǎng)期 |
| M01900 | 其他內(nèi)分泌代謝疾?。ㄎ闯赡耆耍?/td> | 年限額 20000 | 5 年 |
三、特殊情況說(shuō)明
- 大病保險(xiǎn)相關(guān)：2025 年 7 月 1 日起，納入大病保險(xiǎn)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用設(shè)置封頂線(xiàn)，全省統(tǒng)一為每個(gè)自然年度 50 萬(wàn)元 。對(duì)于患終末期腎病進(jìn)行透析治療的參保人員，醫(yī)保制度內(nèi)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人自付部分，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基金再給予支付 70% 。若第一診斷是城鄉(xiāng)居民特殊重大疾病保障范圍的病種，在二級(jí)以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院救治并采取全程規(guī)范化治療，發(fā)生的醫(yī)保制度內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人自付部分，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基金再給予支付 50% 。特殊重大疾病住院治療的病種范圍暫定為兒童白血病、兒童先天性心臟病、腦梗死等 18 種 。
- 部分特殊規(guī)定：參保人員進(jìn)行慢性腎功能衰竭血液透析、腹膜透析治療，發(fā)生門(mén)特醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人自付部分，享受原居民大病保險(xiǎn)特殊重大疾病門(mén)診待遇 。原居民大病其他特殊重大疾病門(mén)診診治病種待遇不再執(zhí)行，并入居民醫(yī)保門(mén)特待遇 。在門(mén)診特殊病報(bào)銷(xiāo)方面，不設(shè)起付線(xiàn)，年度限額內(nèi)按 70% 報(bào)銷(xiāo)（乙類(lèi)藥品先自付 10%） 。參保人最多可選 3 種病種，每增加 1 種限額增加 300 元 。
鎮(zhèn)江市 2025 年特殊病種最高支付限額在職工醫(yī)保和居民醫(yī)保體系下，因病種不同而有差異，部分病種無(wú)支付限額，部分病種則有明確的年度限額或階段性限額。大病保險(xiǎn)及一些特殊規(guī)定也會(huì)影響特殊病種實(shí)際報(bào)銷(xiāo)額度，參保人員需關(guān)注自身所患疾病對(duì)應(yīng)的具體支付限額和報(bào)銷(xiāo)政策，以便更好地享受醫(yī)保待遇。