不設起付線，支付比例及年度限額按病種和參保類型（職工醫(yī)保/居民醫(yī)保）規(guī)定執(zhí)行。
2025年，廣東汕尾市的門診特定病種（簡稱門特病）費用結算方式遵循高效便捷的原則，旨在減輕參保人員的醫(yī)療負擔。參保人員在汕尾市內符合相應門特病種治療資格的定點醫(yī)療機構就醫(yī)時，相關治療費用可實現(xiàn)直接一站式聯(lián)網結算，無需提前辦理市內門特選點手續(xù)，極大地方便了患者 。對于符合條件的門特病種，其醫(yī)療費用由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付，且不設置起付線 。具體的支付比例和年度最高支付限額則根據所患門特病種、參保人員的醫(yī)保類型（職工醫(yī)保或居民醫(yī)保）以及就醫(yī)醫(yī)療機構的級別等因素確定 。通過“粵醫(yī)?！钡染€上平臺，參保人也可辦理異地門特病的相關選點業(yè)務，享受跨省直接結算服務 。
（一）門特病種范圍與支付原則 汕尾市將多種診斷明確、需長期門診治療的慢性病和特殊疾病納入門診特定病種保障范圍，有效減輕參保人負擔 。所有納入的門特病種均不設起付線，政策范圍內的醫(yī)療費用由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付 。支付比例和年度限額是核心待遇指標，不同病種、不同參保類型（職工醫(yī)保、居民醫(yī)保）的標準存在差異。
病種分類與待遇差異 不同門特病種的支付比例和年度最高支付限額由《汕尾市基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法》明確規(guī)定。部分病種如精神分裂癥等14個病種，其支付比例參照市內同級別定點醫(yī)療機構的住院標準執(zhí)行 。
參保類型的影響職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員享受的門特病待遇不同。通常情況下，職工醫(yī)保的支付比例和年度最高支付限額會高于居民醫(yī)保。
醫(yī)療機構級別關聯(lián) 雖然大部分門特病種的支付比例直接與病種掛鉤，但部分門診待遇（如普通門診）的支付比例會根據醫(yī)療機構級別（一級及以下、其他）而變化 。具體到門特病，其支付比例主要依據病種規(guī)定，但就醫(yī)機構的資質必須符合門特病種治療資格 。
以下表格對比了汕尾市部分門特病種的待遇標準示例：
序號 | 門特病種 | 支付比例 (職工醫(yī)保/居民醫(yī)保) | 年度最高支付限額 (元) | 備注 |
|---|---|---|---|---|
1 | 糖尿病 | 按政策規(guī)定 | 按政策規(guī)定 | 納入保障的常見慢性病 |
2 | 高血壓 | 按政策規(guī)定 | 按政策規(guī)定 | 納入保障的常見慢性病 |
3 | 慢性乙型肝炎 | 按市內同級別定點醫(yī)療機構住院支付比例報銷 | 按政策規(guī)定 | 支付比例參照住院標準 |
4 | 精神分裂癥 | 按市內同級別定點醫(yī)療機構住院支付比例報銷 | 按政策規(guī)定 | 屬于參照住院報銷的14個病種之一 |
5 | 肝硬化（失代償期） | 70% | 按政策規(guī)定 | 支付比例明確 |
（二）門特病費用結算流程 結算流程的設計以方便參保人為中心，實現(xiàn)了線上線下多渠道辦理。
市內聯(lián)網直接結算 這是最主要和最便捷的結算方式。參保人員在汕尾市內具備門特病種治療資格的定點醫(yī)療機構就診時，只需出示醫(yī)保憑證（如醫(yī)保電子憑證、社?？ǎ?，符合規(guī)定的門特病治療費用即可在結算時由系統(tǒng)自動計算，參保人僅需支付個人自付部分，實現(xiàn)“一站式”直接結算，無需事后報銷 。
異地就醫(yī)線上辦理與直接結算 對于需要在汕尾市外就醫(yī)的參保人員，可通過“粵醫(yī)?！蔽⑿判〕绦蚧驈V東政務服務網等線上平臺辦理異地門特病選點備案 。完成備案后，符合規(guī)定的門特病相關治療費用可實現(xiàn)跨省醫(yī)保直接結算，避免了墊付大額資金和往返奔波報銷的麻煩 。
線上服務平臺應用 “粵醫(yī)?！钡裙俜骄€上服務平臺是辦理異地門特病業(yè)務的重要渠道。參保人可以登錄平臺，在“汕尾市醫(yī)保局”服務專區(qū)找到“基本醫(yī)療保險門診特定病種選點”等相關業(yè)務進行辦理 ，使得異地就醫(yī)管理更加高效。
2025年廣東汕尾的門特病費用結算體系以不設起付線為基礎，通過科學設定不同病種、參保類型的支付比例與年度最高支付限額來提供精準保障 。其核心優(yōu)勢在于實現(xiàn)了市內定點醫(yī)療機構的一站式聯(lián)網結算，讓患者就醫(yī)即時享受醫(yī)保報銷 。借助“粵醫(yī)?！钡葦?shù)字化平臺，將便利延伸至異地就醫(yī)場景，支持線上辦理選點和跨省直接結算，構建了覆蓋全面、操作便捷、高效省心的門特病費用結算模式，切實提升了參保群眾的獲得感和滿意度。