68種
2025年甘肅金昌特殊門(mén)診病種執(zhí)行甘肅省統(tǒng)一目錄，涵蓋惡性腫瘤、糖尿病、高血壓、尿毒癥透析等68種疾病，部分病種如糖尿病伴有并發(fā)癥、惡性腫瘤（放化療） 等已細(xì)化分類(lèi)，參保人員每人最多可申報(bào)兩種病種，需通過(guò)線上或線下渠道完成申請(qǐng)認(rèn)定，享受門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)待遇。
一、病種范圍與分類(lèi)
1. 核心病種類(lèi)型
- 重大疾病：惡性腫瘤（含放化療、靶向治療）、器官移植術(shù)后抗排異治療、尿毒癥透析治療、血友病等。
- 慢性病：高血壓Ⅲ期、糖尿病伴有并發(fā)癥（細(xì)分為腎臟病變、視網(wǎng)膜病變等亞型）、慢性阻塞性肺疾病、阿爾茨海默病等。
- 罕見(jiàn)病：戈謝病、龐貝病等（年度報(bào)銷(xiāo)限額15萬(wàn)元）。
2. 病種調(diào)整重點(diǎn)
| 調(diào)整內(nèi)容 | 原政策 | 2025年新政策 |
|---|---|---|
| 申報(bào)數(shù)量 | 可申報(bào)多種 | 最多申報(bào)兩種，原三種及以上需在2024年12月25日前刪減確認(rèn) |
| 病種細(xì)分 | 部分病種未細(xì)分 | 糖尿病、尿毒癥等調(diào)整為更具體亞型（如糖尿病腎臟并發(fā)癥） |
| 新增病種 | 無(wú) | 慢性阻塞性肺疾病、阿爾茨海默病等 |
二、申請(qǐng)條件與材料
1. 參保資格
- 職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保正常參保繳費(fèi)人員，參保狀態(tài)需有效。
- 異地參保人員需符合異地就醫(yī)備案規(guī)定。
2. 必備材料清單
| 材料類(lèi)型 | 具體要求 | 備注 |
|---|---|---|
| 身份憑證 | 身份證/戶(hù)口本原件及復(fù)印件 | 未成年人需提供戶(hù)口本 |
| 診斷證明 | 二級(jí)及以上醫(yī)院出具的明確診斷證明 | 需加蓋醫(yī)院公章 |
| 病歷資料 | 近兩年住院病歷或門(mén)診檢查報(bào)告（如CT、病理報(bào)告） | 惡性腫瘤需提供病理診斷書(shū) |
| 申請(qǐng)表 | 《門(mén)診特殊病種申請(qǐng)表》（醫(yī)院領(lǐng)取填寫(xiě)） | 需經(jīng)主治醫(yī)師簽字確認(rèn) |
三、辦理流程與時(shí)限
1. 線上辦理
- 平臺(tái)選擇：通過(guò)甘肅政務(wù)服務(wù)網(wǎng)或“甘快辦”APP提交申請(qǐng)。
- 流程：填寫(xiě)信息→上傳材料→醫(yī)保部門(mén)審核（3-7個(gè)工作日）→通過(guò)后生成電子憑證。
2. 線下辦理
- 步驟：
- 到二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？?/strong>提交材料；
- 醫(yī)院初審后報(bào)醫(yī)保局組織專(zhuān)家評(píng)審（每季度末集中評(píng)審）；
- 評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)后，下季度首月5個(gè)工作日后領(lǐng)取《特殊病種門(mén)診專(zhuān)用病歷》。
3. 辦理時(shí)限
- 線上申請(qǐng)：5-15個(gè)工作日；
- 線下申請(qǐng)：每季度末月15日前提交材料，下季度首月完成審核。
四、報(bào)銷(xiāo)政策與待遇
1. 報(bào)銷(xiāo)比例與限額
| 參保類(lèi)型 | 三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例 | 二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例 | 年度報(bào)銷(xiāo)限額 |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 80%-85% | 85%-90% | 重大疾病最高20萬(wàn)元 |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 65%-70% | 70%-75% | 慢性病最高5000元 |
2. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇
- 可自主選定1-2家三甲醫(yī)院（含本地及省內(nèi)跨市醫(yī)院），職工醫(yī)保本地三甲報(bào)銷(xiāo)85%，跨市三甲報(bào)銷(xiāo)80%。
- 每年可申請(qǐng)變更1次定點(diǎn)醫(yī)院，需提前提交書(shū)面申請(qǐng)。
3. 結(jié)算方式
- 憑《特殊病種門(mén)診專(zhuān)用病歷》在定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算，系統(tǒng)自動(dòng)減免報(bào)銷(xiāo)部分，個(gè)人僅支付自付金額。
- 異地就醫(yī)需提前備案，未備案者需手工報(bào)銷(xiāo)（30日內(nèi)提交票據(jù)）。
五、注意事項(xiàng)
1. 病種續(xù)辦與復(fù)審
- 部分病種需每1-2年復(fù)審（如惡性腫瘤需提供最新影像報(bào)告），未復(fù)審將暫停待遇。
- 續(xù)辦時(shí)需重新提交病歷材料，符合條件的可直接續(xù)期。
2. 政策銜接
2024年12月前已認(rèn)定病種的參保人員，需按新規(guī)完成病種細(xì)分變更（如原“糖尿病伴有并發(fā)癥”需選擇具體亞型），未及時(shí)變更將影響報(bào)銷(xiāo)。
2025年甘肅金昌特殊門(mén)診政策通過(guò)統(tǒng)一病種目錄、優(yōu)化辦理流程和調(diào)整報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步保障了參保人員的門(mén)診醫(yī)療需求。參保人員需注意病種申報(bào)數(shù)量限制及材料真實(shí)性要求，通過(guò)線上平臺(tái)或定點(diǎn)醫(yī)院及時(shí)辦理認(rèn)定，確保享受合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)待遇。
