2025 年，陜西商洛退休人員特殊病種報(bào)銷政策為：認(rèn)定通過(guò)后，在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用可報(bào)銷，報(bào)銷比例、起付線及支付限額依病種和就醫(yī)醫(yī)院級(jí)別有所不同。

一、特殊病種范圍

商洛市納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病管理的病種共 50 個(gè)，部分病種需定期復(fù)審：

• 2 年復(fù)審一次：惡性腫瘤門(mén)診治療、肺結(jié)核活動(dòng)期、甲狀腺功能異常、癲癇、病毒性肝炎、慢性腎小球腎炎、免疫性血小板減少癥、兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥（重組人生長(zhǎng)激素治療）、高脂血癥、骨關(guān)節(jié)炎（僅限膝關(guān)節(jié)）。
• 3 年復(fù)審一次：耐藥性結(jié)核病、腦癱、支氣管哮喘、腎病綜合征、慢性骨髓炎、銀屑病。
• 5 年復(fù)審一次：高血壓、股骨頭壞死、阿爾茨海默病、矽肺病。
• 特殊說(shuō)明：惡性腫瘤門(mén)診治療 2 個(gè)待遇年度期滿后，若未進(jìn)行門(mén)診放化療，直接轉(zhuǎn)為惡性腫瘤康復(fù)治療；若因病情需要進(jìn)行門(mén)診放化療治療的，需提供相關(guān)證明，可由惡性腫瘤康復(fù)治療轉(zhuǎn)為惡性腫瘤門(mén)診治療。

二、報(bào)銷條件

1. 資格認(rèn)定：需通過(guò)規(guī)定程序完成特殊病種資格認(rèn)定?？赏ㄟ^(guò)微信小程序 “慢病保險(xiǎn)服務(wù)平臺(tái)” 線上申報(bào)，或提交至參保地醫(yī)保經(jīng)辦中心審核，20 個(gè)工作日內(nèi)完成認(rèn)定。部分長(zhǎng)期治療病種（如惡性腫瘤）次年續(xù)辦無(wú)需重復(fù)提交材料。
2. 就醫(yī)醫(yī)院：需在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，包括符合資質(zhì)的私立醫(yī)院。在非定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，費(fèi)用一般無(wú)法報(bào)銷。

三、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)

1. 起付線：通常為 600 元 / 年 ，即費(fèi)用超過(guò)此金額部分才進(jìn)入報(bào)銷范圍。
2. 報(bào)銷比例：退休人員特殊病種門(mén)診報(bào)銷比例在在職職工基礎(chǔ)上提高 10%，一般情況下，在職職工報(bào)銷比例在 60% 左右，退休人員可達(dá) 70% 。但具體比例因就醫(yī)醫(yī)院級(jí)別、治療項(xiàng)目、藥品類別等因素有所不同。例如，門(mén)診慢特病普通乙類支付項(xiàng)目，統(tǒng)一按 5% 先行自付后納入按比例報(bào)銷；乙類特殊藥品不計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)人先行支付 20% 后，剩余部分納入按比例報(bào)銷。
3. 支付限額：?jiǎn)尾》N年度報(bào)銷限額最高不超過(guò) 8 萬(wàn)元 ，多病種疊加不超過(guò) 12 萬(wàn)元。若參?；颊哳净级喾N門(mén)診慢特病保障范圍疾病時(shí)，允許同時(shí)申報(bào)兩種或兩種以上門(mén)診慢特病，只計(jì)一次起付標(biāo)準(zhǔn)，年度最高支付限額可按照一定比例增加，原則按照第一病種年度最高支付限額累加第二病種年度最高支付限額的 1/2 和第三病種年度最高支付限額的 1/4，最多可申請(qǐng)三種。

四、報(bào)銷流程

1. 市內(nèi)就醫(yī)：在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店可即時(shí)報(bào)銷，特藥需通過(guò)電子處方流轉(zhuǎn)?；颊呔歪t(yī)時(shí)，持社?？ㄖ苯釉卺t(yī)院醫(yī)保窗口結(jié)算，只需支付個(gè)人自付部分費(fèi)用，醫(yī)保報(bào)銷部分由醫(yī)院與醫(yī)保部門(mén)結(jié)算。
2. 異地就醫(yī)：高血壓、糖尿病等 5 種慢病可跨省直接結(jié)算。若不能直接結(jié)算，需參保人員先行墊付費(fèi)用，在次年 3 月底前，將相關(guān)材料提交至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)報(bào)銷。異地就醫(yī)需提前辦理備案手續(xù)，在就醫(yī)地的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，費(fèi)用才能按規(guī)定報(bào)銷。

2025 年陜西商洛特殊病種退休人員報(bào)銷政策，從病種認(rèn)定、報(bào)銷條件、標(biāo)準(zhǔn)及流程等多方面為退休患者提供醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷支持，幫助減輕特殊病種治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但在實(shí)際報(bào)銷中，需退休人員留意政策細(xì)節(jié)，按規(guī)定流程操作，以順利享受報(bào)銷待遇。