15萬元（惡性腫瘤等重特大疾病）/8萬元（其他慢特?。?/strong>
2025年安徽池州對(duì)門診特病封頂線進(jìn)行了優(yōu)化調(diào)整，依據(jù)疾病類型劃分差異化保障標(biāo)準(zhǔn)，惡性腫瘤、器官移植術(shù)后等重特大疾病年度支付限額為15萬元，其他慢性病及特殊病種統(tǒng)一執(zhí)行8萬元封頂線，并取消起付線，進(jìn)一步減輕患者長(zhǎng)期門診治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
一、政策背景與調(diào)整方向
保障范圍擴(kuò)容
2025年新增肺動(dòng)脈高壓、阿爾茨海默病等8種疾病納入門診特病范疇，全市覆蓋病種達(dá)74種。同步優(yōu)化原有病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，例如高血壓、糖尿病等慢性病實(shí)行“隨申隨審”機(jī)制，縮短辦理周期。報(bào)銷比例提升
項(xiàng)目 職工醫(yī)保報(bào)銷比例 居民醫(yī)保報(bào)銷比例 重特大疾病 95% 80% 其他慢特病 90% 70% 報(bào)銷比例較2024年普遍提高10-15個(gè)百分點(diǎn)，且乙類藥品自付比例由20%降至10%。
二、封頂線執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)與適用范圍
差異化限額機(jī)制
- 惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植術(shù)后等12類重特大疾病，年度封頂線為15萬元，覆蓋放療、化療、抗排異治療等高費(fèi)用項(xiàng)目。
- 高血壓、糖尿病、慢性蕁麻疹等62種普通慢特病，統(tǒng)一執(zhí)行8萬元限額，支持多病種疊加申報(bào)（每增加1種病種限額提高3000元）。
跨省結(jié)算支持
池州與長(zhǎng)三角地區(qū)2000余家醫(yī)院實(shí)現(xiàn)門診特病費(fèi)用直接結(jié)算，異地就醫(yī)患者無需墊付資金，按參保地封頂線及比例實(shí)時(shí)報(bào)銷。
三、申報(bào)流程與材料要求
線上辦理
通過“池州醫(yī)療保障”微信公眾號(hào)或皖事通APP提交身份證、診斷證明、病歷資料（住院記錄、檢查報(bào)告等），3個(gè)工作日內(nèi)完成審核。線下辦理
攜帶材料至參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口，可選擇“幫辦代辦”服務(wù)，針對(duì)老年人、殘障群體提供上門認(rèn)定服務(wù)。
四、實(shí)際報(bào)銷案例說明
一名城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保者，因惡性腫瘤年度門診治療總費(fèi)用20萬元，政策范圍內(nèi)費(fèi)用18萬元。按80%比例報(bào)銷，實(shí)際報(bào)銷14.4萬元（未超15萬元封頂線），自付5.6萬元。相較2024年，同等費(fèi)用下自付減少2.8萬元。
2025年池州門診特病政策通過封頂線分級(jí)、病種擴(kuò)容和比例提升，顯著強(qiáng)化了對(duì)慢性病、重癥患者的保障力度。政策實(shí)施后，預(yù)計(jì)惠及全市超30萬患者，年度人均減負(fù)約4200元，同時(shí)依托異地結(jié)算和線上服務(wù)，實(shí)現(xiàn)“少跑腿、快結(jié)算”的便民目標(biāo)，成為安徽省醫(yī)療保障改革的標(biāo)桿實(shí)踐。
