2025年江蘇連云港特殊病種年度累計報銷上限為15萬元

參保人員患有特殊病種并完成備案后，在連云港市定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，年度累計報銷金額不超過上述標(biāo)準(zhǔn)，超出部分需自行承擔(dān)。

一、政策適用范圍

1. 病種范圍

   • 包含惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植術(shù)后抗排異治療等12類疾病，具體以醫(yī)保局最新目錄為準(zhǔn)。
   • 部分病種需提供三級醫(yī)院診斷證明方可申請備案。

2. 參保人群

   職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人均可享受，但報銷比例存在差異（見下表）。

   參保類型	門診報銷比例	住院報銷比例	年度上限
   職工醫(yī)保	70%-85%	80%-90%	15萬元
   城鄉(xiāng)居民醫(yī)保	50%-70%	60%-80%	15萬元

二、報銷規(guī)則與流程

1. 費用計算方式

   • 起付線：住院費用扣除500-1000元后進入報銷范圍。
   • 累計范圍：含門診特定治療、住院、合規(guī)外購藥費用。

2. 備案與結(jié)算

   • 需通過“江蘇醫(yī)保云”APP或醫(yī)保經(jīng)辦窗口提交材料，3個工作日內(nèi)完成審核。
   • 直接持社?？ㄔ诙c醫(yī)院結(jié)算，系統(tǒng)自動累計金額并提示剩余額度。

三、特殊情形處理

1. 跨年度費用

   以費用發(fā)生日期為準(zhǔn)，不跨年累計。例如2025年12月31日的費用計入2025年度上限。

2. 異地就醫(yī)

   備案后異地就診費用納入累計，但報銷比例降低10%-15%。

3. 多重保障疊加

   可與大病保險、醫(yī)療救助疊加使用，但合計報銷金額不超過總費用。

連云港市特殊病種政策旨在減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，但需注意年度累計報銷上限的剛性約束。建議參保人定期查詢費用明細(xì)，合理規(guī)劃治療安排，必要時通過補充保險進一步降低風(fēng)險。