85%
2025年陜西省榆林市退休人員特殊門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例提升至85%，年度起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為1200元，覆蓋病種擴(kuò)增至30類，年度支付限額最高達(dá)15萬元。該政策旨在減輕退休人員長期慢性病負(fù)擔(dān)，通過優(yōu)化報(bào)銷規(guī)則與擴(kuò)大病種范圍，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障精準(zhǔn)化。
（一）覆蓋病種與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
病種范圍
納入特殊門診保障的病種包括惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療、糖尿病并發(fā)癥、慢性心力衰竭等30類重大慢性疾病，較2024年新增類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與帕金森病兩類。
表格：2025年特殊門診病種分類與年度限額病種類別 年度支付限額（元） 報(bào)銷比例 惡性腫瘤放化療 150,000 85% 尿毒癥透析 80,000 85% 糖尿病并發(fā)癥 60,000 85% 其他慢性病（如高血壓） 30,000-50,000 80%-85% 認(rèn)定流程
退休人員需提交二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明、病歷及檢查報(bào)告至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)專家評(píng)審后10個(gè)工作日內(nèi)完成資格認(rèn)定。通過后可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
（二）報(bào)銷規(guī)則與待遇銜接
起付標(biāo)準(zhǔn)與分段報(bào)銷
年度內(nèi)個(gè)人自付部分累計(jì)超過1200元后，超出部分按**85%**比例報(bào)銷。對(duì)低保對(duì)象、特困人員額外提高5%報(bào)銷比例。
表格：不同人員類別報(bào)銷對(duì)比人員類別 起付標(biāo)準(zhǔn)（元） 報(bào)銷比例 年度最高支付（元） 普通退休人員 1,200 85% 150,000 低保對(duì)象 800 90% 150,000 特困人員 500 95% 150,000 待遇銜接機(jī)制
特殊門診報(bào)銷與住院醫(yī)保不沖突，但年度內(nèi)總費(fèi)用超過20萬元時(shí)，超出部分啟動(dòng)大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷。異地安置退休人員可通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP線上備案，異地就醫(yī)報(bào)銷比例降低5%。
（三）經(jīng)辦服務(wù)與監(jiān)督機(jī)制
便民措施
推行“一窗式”辦理，支持電子憑證直接結(jié)算，縮短報(bào)銷周期至3個(gè)工作日。榆林市醫(yī)保局開通0912-12393政策咨詢專線，提供病種認(rèn)定進(jìn)度查詢服務(wù)。基金監(jiān)管
對(duì)虛構(gòu)病歷、虛報(bào)費(fèi)用等行為，一經(jīng)查實(shí)將追回違規(guī)金額并處2-5倍罰款，涉嫌犯罪的移交司法機(jī)關(guān)。2025年起實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)管理，A級(jí)機(jī)構(gòu)可享優(yōu)先撥付結(jié)算款待遇。
該政策通過提高報(bào)銷比例、擴(kuò)大病種覆蓋與簡化流程，顯著提升了退休人員醫(yī)療保障水平。榆林市醫(yī)保局表示，未來將根據(jù)基金運(yùn)行情況動(dòng)態(tài)調(diào)整待遇標(biāo)準(zhǔn)，確保政策可持續(xù)性與公平性。
