從 2025 年 1 月 1 日起，甘南州職工醫(yī)保門診慢特病政策迎來調(diào)整，病種擴(kuò)至 68 種，支付比例分 85%、90% 兩檔，年度支付限額依病種而定，且對多病種參保者有特殊規(guī)定。
甘南州職工醫(yī)保門診慢特病政策從 2025 年 1 月 1 日起，實行全省統(tǒng)一的病種目錄、待遇標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)辦管理。參保人員可享受一系列待遇，旨在減輕長期門診治療的費用負(fù)擔(dān)。
一、門診慢特病病種范圍
門診慢特病病種從原來的 35 個增加到 68 個，分為 Ⅰ 類和 Ⅱ 類。Ⅰ 類是全省統(tǒng)一納入的 63 個病種，Ⅱ 類則是甘南州依據(jù)地理環(huán)境、氣候、發(fā)病率、基金承受能力及原納入病種等因素，自行選擇納入的 5 個病種 。具體病種如下表所示（部分列舉）：
| 分類 | 部分病種示例 |
|---|---|
| Ⅰ 類 | 惡性腫瘤門診治療、白血病門診治療、再生障礙性貧血等 |
| Ⅱ 類 | 由甘南州根據(jù)自身情況確定的特定病種 |
二、報銷支付比例
- 高費用重負(fù)擔(dān)病種：血友病、惡性腫瘤門診治療、惡性腫瘤（放化療）、白血病門診治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴并發(fā)癥、器官移植抗排異治療、血液透析、腹膜透析這 10 個醫(yī)療費用高、參保人員負(fù)擔(dān)重的病種，職工政策范圍內(nèi)基金支付比例為 90% 。
- 其他病種：除上述 10 個病種外的其他 58 種病種，職工政策范圍內(nèi)支付比例為 85% 。
三、統(tǒng)籌基金年度支付限額
- 單病種限額：每個病種都有對應(yīng)的年度支付限額，例如惡性腫瘤門診治療可能限額為 10000 元，血液透析、器官移植抗排異治療限額可能高達(dá) 80000 元等，具體依病種而定 。
- 多病種限額：患多種門診慢特病的職工，可逐步從 3 個病種向 2 個病種過渡。個人門診慢特病統(tǒng)籌基金年度累計最高支付限額為：病種中最高的限額（具體按最高病種限額分解到可享受月份的金額）與定額 500 元之和，且 3 個病種費用可調(diào)劑使用 。
四、待遇享受周期及起始時間
- 享受周期：門診慢特病待遇支付以自然年度為待遇享受周期。
- 起始時間：參保人員申請門診慢特病，經(jīng)確定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定審批后，當(dāng)月即可開始享受待遇。認(rèn)定后的統(tǒng)籌基金年度支付限額為認(rèn)定病種統(tǒng)籌基金年度最高支付限額月平均值乘以本年內(nèi)剩余月份，取整數(shù)確定 。
2025 年甘肅甘南職工醫(yī)保特殊門診政策在病種范圍、報銷比例和支付限額等方面進(jìn)行了調(diào)整，通過增加病種數(shù)量、明確支付比例、規(guī)范支付限額等措施，為職工醫(yī)保參保人員提供了更全面、更細(xì)致的門診慢特病醫(yī)療保障，幫助參保人員減輕長期門診治療的經(jīng)濟(jì)壓力。
