特殊門診病種最高報(bào)銷75%，季度最高支付7500元，不設(shè)起付線。
2025年廣東江門居民醫(yī)保針對特殊門診（即門診特定病種）的待遇覆蓋范圍廣泛，報(bào)銷比例和支付限額根據(jù)病種嚴(yán)重程度和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級分級設(shè)置，部分病種參照住院報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，不設(shè)起付線，切實(shí)減輕參?；颊唛T診長期用藥和治療負(fù)擔(dān)。參保人可就近在符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一站式申請辦理，享受便捷高效的醫(yī)保服務(wù)。
一、特殊門診待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 病種分類與支付限額特殊門診病種按嚴(yán)重程度分為四類，每類病種季度支付限額和報(bào)銷比例不同，具體如下表所示：
病種類別 | 代表病種 | 季度支付限額 | 本市一級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例 | 本市其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例 |
|---|---|---|---|---|
一類 | 惡性腫瘤（放化療）、器官移植術(shù)后抗排異、血友病等 | 按住院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，不設(shè)起付線 | 按住院比例（85%） | 按住院比例（80%/65%） |
二類 | 丙型肝炎、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎等 | 7500元 | 75% | 50% |
三類 | 惡性腫瘤（非放化療）、慢性乙型肝炎、糖尿病黃斑水腫等 | 1500元 | 75% | 50% |
四類 | 冠心病、糖尿病、高血壓病、帕金森病等 | 900元 | 75% | 50% |
- 特困人員報(bào)銷比例提高10個(gè)百分點(diǎn)，最高不超過100%。
- 參保人患兩個(gè)及以上病種時(shí)，取較高病種季度限額增加180元。
- 報(bào)銷規(guī)則與限制
- 特殊門診費(fèi)用按季度累計(jì)結(jié)算，當(dāng)季度未用完額度不可結(jié)轉(zhuǎn)至下季度。
- “活動性肺結(jié)核”“耐多藥肺結(jié)核”須在指定?？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診方可報(bào)銷。
- 精神病類疾病需在精神?？崎T診或綜合醫(yī)院精神科就診。
- 輔助生殖類項(xiàng)目（如取卵術(shù)、胚胎移植等）年度最高支付5000元，按住院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。
二、辦理流程與就診管理
申請條件與材料
- 參保人需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，填寫《江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種專用證登記表》。
- 提供既往病歷資料、檢查報(bào)告、診斷證明等，由醫(yī)院審核確認(rèn)并上傳醫(yī)保系統(tǒng)備案，發(fā)放特殊門診專用證。
辦理機(jī)構(gòu)與限制
- 可辦理機(jī)構(gòu)主要為二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、部分一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和專科醫(yī)院。
- 一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅限辦理居民醫(yī)保高血壓（Ⅱ期以上除外）申請。
- 艾滋病需到參保地疾控中心統(tǒng)一辦理。
- 精神類、肺結(jié)核類疾病須到對應(yīng)?？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請。
選點(diǎn)與變更
- 特殊門診選點(diǎn)一般與確診醫(yī)院綁定，無需單獨(dú)選點(diǎn)。
- 就診須在江門市公布的特殊門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，部分病種限指定專科機(jī)構(gòu)。
- 參保人如需跨市就醫(yī)，需按異地就醫(yī)規(guī)定辦理備案。
三、待遇對比與適用人群
居民醫(yī)保與職工醫(yī)保對比
項(xiàng)目居民醫(yī)保職工醫(yī)保二類病種季度限額
7500元
10200元
三類病種季度限額
1500元
4200元
四類病種季度限額
900元
1200元
多病種疊加
+180元
+360元
特困人員報(bào)銷比例提升
+10%
+10%
適用人群與注意事項(xiàng)
- 所有參加江門市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，包括普通居民、學(xué)生兒童、特困人員等。
- 特困人員、低保對象等還可享受醫(yī)療救助疊加待遇，大病保險(xiǎn)起付線進(jìn)一步降低，報(bào)銷比例提高。
- 參保人需按時(shí)繳納居民醫(yī)保費(fèi)用，待遇有效期與醫(yī)保年度一致（每年1月1日至12月31日）。
2025年江門特殊門診政策在病種覆蓋、報(bào)銷比例、辦理便捷性等方面持續(xù)優(yōu)化，切實(shí)保障慢性病、重大疾病患者門診用藥和治療需求，提升居民醫(yī)保保障水平和群眾獲得感。
