在 2025 年山西陽(yáng)泉，不同門(mén)特病的最高支付限額有所不同，且門(mén)診特殊疾病和門(mén)診慢性病的支付限額規(guī)則也存在差異。
2025 年起，陽(yáng)泉市執(zhí)行全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病保障制度（除尿毒癥透析病種仍執(zhí)行原規(guī)定）。居民醫(yī)保門(mén)診慢特病不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，乙類項(xiàng)目按住院政策執(zhí)行先行自付，符合規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用由居民醫(yī)保基金支付 70%。門(mén)診特殊疾病參照住院管理，不單獨(dú)設(shè)置年度支付限額，按照居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行；門(mén)診慢性病則按病種設(shè)置年度支付限額，并按季度予以管理。
一、門(mén)診特殊疾病
門(mén)診特殊疾病參照住院管理，不單獨(dú)設(shè)置年度支付限額，按照居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行。若同時(shí)患有多個(gè)門(mén)診特殊疾病，累計(jì)按照居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行 。例如惡性腫瘤門(mén)診治療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療、血友病、結(jié)核病和重性精神病這 6 個(gè)病種，基本基金年度最高支付限額為 7 萬(wàn)元 ；其中，惡性腫瘤門(mén)診治療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療、血友病 4 個(gè)病種大病保險(xiǎn)最高支付限額為 40 萬(wàn)元。
二、門(mén)診慢性病
門(mén)診慢性病按病種設(shè)置年度支付限額，按季度予以管理。具體來(lái)看：
- 肝硬化（失代償期）、再生障礙性貧血（慢性）：這 2 個(gè)病種，基本基金年度最高支付限額為 2 萬(wàn)元，大病保險(xiǎn)最高支付限額為 40 萬(wàn)元。
- 氟骨癥、大骨節(jié)病、克山病：氟骨癥基本基金年度最高支付限額為 840 元；大骨節(jié)病基本基金年度最高支付限額為 1800 元；克山病基本基金年度最高支付限額為 3600 元。
- 其他 34 個(gè)門(mén)診慢特病病種：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為 2000 元。
若同時(shí)患有多個(gè)門(mén)診慢性?。ǔコ獠》N外），在待遇水平最高病種限額的基礎(chǔ)上，其他病種按照其限額標(biāo)準(zhǔn)的 50% 執(zhí)行。當(dāng)多個(gè)病種同時(shí)包括門(mén)診特殊疾病、門(mén)診慢性病時(shí)，門(mén)診特殊疾病累計(jì)按照居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額執(zhí)行，一種門(mén)診慢性病按該病種最高支付限額執(zhí)行，有多個(gè)門(mén)診慢性病的按照上述多個(gè)門(mén)診慢性病的規(guī)則執(zhí)行 。
2025 年山西陽(yáng)泉門(mén)特病最高支付限額根據(jù)病種分為門(mén)診特殊疾病和門(mén)診慢性病兩種情況。門(mén)診特殊疾病參照住院管理，按居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行；門(mén)診慢性病按病種設(shè)置不同的年度支付限額，同時(shí)患有多種疾病時(shí)，也有相應(yīng)的待遇疊加規(guī)則，旨在為參保居民提供更合理、公平的醫(yī)療保障。
