400元起付線，70%-90%階梯式報(bào)銷比例，14種特殊病種納入保障范圍
2025年內(nèi)蒙古赤峰市居民醫(yī)保針對(duì)門(mén)診特殊疾病（簡(jiǎn)稱"門(mén)特病"）建立了完善的醫(yī)療保障體系，涵蓋起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例、病種范圍和支付限額等多個(gè)維度，為參保居民提供全方位的醫(yī)療費(fèi)用保障，切實(shí)減輕特殊疾病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
一、門(mén)特病保障范圍與病種分類
門(mén)特病定義與分類門(mén)診特殊疾病是指不需要住院，但需要在門(mén)診長(zhǎng)期治療，并納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的慢性或重癥疾病。赤峰市將門(mén)特病分為門(mén)診慢性疾病和門(mén)診特殊疾病兩大類，其中門(mén)診特殊疾病共有14種病種納入保障范圍。
門(mén)特病具體病種列表 赤峰市2025年居民醫(yī)保門(mén)診特殊疾病包括以下14種病種：
病種類別具體病種惡性腫瘤相關(guān)
惡性腫瘤放化療、乳腺癌內(nèi)分泌治療、前列腺癌內(nèi)分泌治療、子宮內(nèi)膜癌內(nèi)分泌治療
器官移植相關(guān)
器官移植術(shù)后抗排異治療
血液系統(tǒng)疾病
血友病、血液透析、腹膜透析
神經(jīng)系統(tǒng)疾病
腦卒中后遺癥
肝臟疾病
肝硬化、病毒性肝炎
其他特殊疾病
結(jié)核、強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、經(jīng)備案在異地醫(yī)院門(mén)診進(jìn)行的放療
二、門(mén)特病醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)
起付標(biāo)準(zhǔn)門(mén)診特殊疾病實(shí)行單獨(dú)計(jì)算的起付標(biāo)準(zhǔn)，具體規(guī)定如下：
就醫(yī)次數(shù)起付標(biāo)準(zhǔn)（元）首次就醫(yī)
400
第二次就醫(yī)
200
第三次及以上就醫(yī)
0
特殊情況：血液透析和腹膜透析患者不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步減輕腎病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
報(bào)銷比例門(mén)診特殊疾病實(shí)行分段報(bào)銷政策，根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用金額不同，適用不同的報(bào)銷比例：
費(fèi)用區(qū)間報(bào)銷比例起付線以上-1.4萬(wàn)元（含）
70%
1.4萬(wàn)元以上-6萬(wàn)元（含）
80%
6萬(wàn)元以上
90%
特殊情況：血液透析和腹膜透析患者的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一按85%比例支付。
支付限額與累計(jì)計(jì)算門(mén)診特殊疾病的政策范圍內(nèi)金額與住院醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)計(jì)算，支付金額納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等年度最高支付限額。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)年度最高支付限額為實(shí)際支付12萬(wàn)元。
大病保險(xiǎn)補(bǔ)充保障 對(duì)于門(mén)特病患者，大病保險(xiǎn)提供補(bǔ)充保障：
項(xiàng)目普通參保人員困難群體（特困、低保、返貧致貧人口）起付標(biāo)準(zhǔn)
1.4萬(wàn)元
0.7萬(wàn)元（降低50%）
報(bào)銷比例
60%
65%（提高5個(gè)百分點(diǎn)）
封頂線
不設(shè)封頂線
不設(shè)封頂線
三、門(mén)特病就醫(yī)管理與便民服務(wù)
就醫(yī)結(jié)算便利化門(mén)特病患者就診無(wú)需辦理入出院手續(xù)，無(wú)需繳納住院押金，實(shí)現(xiàn)當(dāng)次結(jié)算，減輕參保人員墊付資金壓力。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)特病醫(yī)療費(fèi)用，可直接在醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，個(gè)人只需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。
異地就醫(yī)直接結(jié)算門(mén)特病患者在參保地完成資格認(rèn)定后，可在異地直接結(jié)算，不需進(jìn)行異地就醫(yī)備案。目前支持異地直接結(jié)算的門(mén)特病包括：高血壓、糖尿病、器官移植術(shù)后抗排異、血液透析、腹膜透析、惡性腫瘤放化療等。
"雙通道"藥品購(gòu)藥結(jié)算 通過(guò)"雙通道"方式管理的門(mén)特病用藥，參保人員辦理備案后可以直接在定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，就醫(yī)購(gòu)藥、醫(yī)保結(jié)算更加方便。這一政策極大地方便了需要長(zhǎng)期服藥的慢性病患者。
四、特殊群體保障政策
困難群體參保資助 對(duì)特困人員、孤兒和事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童個(gè)人繳費(fèi)全額資助（資助金額400元，個(gè)人不繳費(fèi)）；低保對(duì)象、返貧致貧人口、納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村牧區(qū)易返貧致貧人口定額資助標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)期城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的45%（資助金額180元，個(gè)人繳費(fèi)220元）。
新生兒參保政策 新生兒出生90天內(nèi)（含90天）使用本人真實(shí)姓名和有效身份證明（或出生醫(yī)學(xué)證明），由監(jiān)護(hù)人辦理參保手續(xù)的，不受征繳期和戶籍地限制，按規(guī)定繳納出生當(dāng)年的居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，自出生之日起享受醫(yī)保待遇。
2025年內(nèi)蒙古赤峰市門(mén)特病居民醫(yī)保待遇政策體現(xiàn)了醫(yī)療保障的普惠性和公平性，通過(guò)科學(xué)合理的起付標(biāo)準(zhǔn)、階梯式的報(bào)銷比例和全面覆蓋的病種范圍，為特殊疾病患者提供了堅(jiān)實(shí)的醫(yī)療保障。便民服務(wù)措施的不斷優(yōu)化，使參保居民能夠更加便捷地享受醫(yī)保待遇，切實(shí)提高了醫(yī)療保障服務(wù)的可及性和滿意度。