主要結(jié)算方式為按項(xiàng)目付費(fèi)，同時(shí)推行按人頭付費(fèi)等多元支付方式。
針對(duì) 2025年內(nèi)蒙古烏蘭察布特殊門診費(fèi)用結(jié)算方式 ，其核心是結(jié)合了按項(xiàng)目付費(fèi)與按人頭付費(fèi)等多種模式，旨在提高基金使用效率并規(guī)范診療行為。具體結(jié)算方式主要依據(jù)就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、門診類型以及參保人員身份而有所不同。
一、核心結(jié)算方式
按項(xiàng)目付費(fèi)
這是 2025年內(nèi)蒙古烏蘭察布特殊門診 費(fèi)用結(jié)算的基礎(chǔ)方式之一，主要用于不宜打包付費(fèi)的復(fù)雜病例和門診費(fèi)用。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，費(fèi)用明細(xì)清晰，醫(yī)?；鸶鶕?jù)實(shí)際發(fā)生的藥品、耗材及醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行審核和支付。按人頭付費(fèi)
在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）推行普通門診按人頭付費(fèi)。醫(yī)保部門根據(jù)簽約參保人的人數(shù)，向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付一筆年度資金，用于支付該群體的門診服務(wù)費(fèi)用。
二、結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷比例
結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)主要體現(xiàn)在 起付線 、 報(bào)銷比例 和 最高支付限額 上，具體標(biāo)準(zhǔn)因醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別和參保人員身份（在職職工或退休人員）而異。
特殊門診報(bào)銷比例對(duì)照表
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 | 在職職工報(bào)銷比例 | 退休（基殘）人員報(bào)銷比例 |
|---|---|---|
| 三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 50% | 55% |
| 二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 60% | 65% |
| 門診零售藥店 | 按二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（60%） | 按二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（65%） |
結(jié)算關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)
- 年度起付線 ： 1000元/年 。參保人員在一年內(nèi)累計(jì)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)后，超出部分才可按規(guī)定比例報(bào)銷。
- 年度最高支付限額 ：
- 在職職工 ： 4000元/年 。
- 退休（基殘）人員 ： 5000元/年 。
- 門診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額 ： 7萬元 。這是整個(gè)門診統(tǒng)籌基金的年度支付“天花板”，若個(gè)人累計(jì)費(fèi)用達(dá)到此上限，后續(xù)費(fèi)用需個(gè)人自費(fèi)。
三、結(jié)算流程與注意事項(xiàng)
- 就診與結(jié)算 ：參保人員需在 2025年內(nèi)蒙古烏蘭察布 醫(yī)保部門公布的 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 或 門診零售藥店 就診，并出示醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡進(jìn)行結(jié)算。
- 費(fèi)用明細(xì) ：結(jié)算時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)會(huì)提供詳細(xì)的費(fèi)用清單，確保費(fèi)用透明。
- 超限額處理 ：當(dāng)個(gè)人年度累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用超過 最高支付限額 （如在職職工4000元）后，超出部分由個(gè)人自費(fèi)承擔(dān)。
- 政策范圍 ：報(bào)銷范圍涵蓋門診藥品、醫(yī)用耗材及醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。
2025年內(nèi)蒙古烏蘭察布特殊門診費(fèi)用結(jié)算方式 是一個(gè)綜合性的支付體系，以按項(xiàng)目付費(fèi)為基礎(chǔ)，結(jié)合按人頭付費(fèi)等創(chuàng)新模式，通過明確的起付線、差異化的報(bào)銷比例和總額控制，旨在為參保人員提供更加高效、規(guī)范的醫(yī)療保障服務(wù)。