不設(shè)起付線，職工醫(yī)保報銷85%、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷70%（10個高費用病種職工90%、居民80%）
2025年甘肅白銀特殊門診（門診慢特?。┵M用結(jié)算執(zhí)行全省統(tǒng)一政策，覆蓋職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，采用“直接結(jié)算為主、手工報銷為輔”的方式，統(tǒng)一病種目錄、待遇標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)辦流程。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，憑醫(yī)保電子憑證或社?？?/strong>直接結(jié)算，個人僅支付自付部分；異地就醫(yī)需提前備案，未直接結(jié)算的費用可回參保地申請手工報銷。
一、結(jié)算核心要素
1. 報銷比例與支付限額
- 普通病種：職工醫(yī)保按政策范圍內(nèi)費用的85%報銷，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保70%，無起付線，按病種設(shè)置年度最高支付限額。
- 高費用病種：惡性腫瘤、尿毒癥透析等10個病種報銷比例提高，職工90%、居民80%，年度限額根據(jù)病種差異設(shè)定（如血液透析年度限額較高）。
- 多病種申報：參保人員可申報兩種門診慢特病，年度累計最高支付限額為“最高病種限額+500元定額”。
2. 支付范圍與不予支付情形
- 支付范圍：符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的費用，包括檢查、檢驗、藥品、治療等與認(rèn)定病種直接相關(guān)的費用。
- 不予支付：與病種無關(guān)的費用、住院期間門診費用、目錄外項目及國家規(guī)定的其他情形。
二、就醫(yī)結(jié)算流程
1. 本地就醫(yī)直接結(jié)算
參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就診時，需主動告知享受門診慢特病待遇，出示醫(yī)保電子憑證或社?？?，系統(tǒng)自動計算報銷金額，個人支付自付部分后完成結(jié)算。原《特殊疾病門診就醫(yī)證》自2025年1月1日起停用，無需年審。
2. 異地就醫(yī)結(jié)算
- 備案后直接結(jié)算：通過醫(yī)保服務(wù)平臺APP或線下經(jīng)辦機構(gòu)提前備案，選擇異地定點醫(yī)院，可在就醫(yī)地直接結(jié)算，執(zhí)行參保地待遇標(biāo)準(zhǔn)。
- 未備案手工報銷：需全額墊付費用，出院后持發(fā)票、費用明細、病歷等材料回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷，報銷比例可能降低10%-20%。
3. 病種變更與待遇銜接
- 新舊病種銜接：2024年底前已認(rèn)定的病種，系統(tǒng)自動對應(yīng)2025年新病種；對對應(yīng)結(jié)果有異議的，需在首次結(jié)算前到認(rèn)定機構(gòu)辦理病種變更，精確選擇細分病種（如糖尿病伴并發(fā)癥拆分為多個病種）。
- 變更規(guī)則：除10個高費用病種外，本年度已產(chǎn)生費用的病種不予變更，未產(chǎn)生費用的可申請變更，按新病種限額享受待遇。
三、特殊政策與管理
1. 長處方管理
定點醫(yī)療機構(gòu)可為病情穩(wěn)定的患者開具最長12周用藥量的長處方，異地長期居住、60歲以上或行動不便患者可酌情放寬單次支付用藥時間，醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。
2. 復(fù)審與待遇周期
- 復(fù)審期限：自2025年起按全省統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行，不同病種復(fù)審周期不同（如部分慢性病需定期復(fù)審）。
- 待遇周期：以自然年度為單位，認(rèn)定后當(dāng)月享受待遇，年度支付限額僅限當(dāng)年使用，不結(jié)轉(zhuǎn)至次年。
四、不同群體報銷標(biāo)準(zhǔn)對比
| 項目 | 職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 高費用病種（職工/居民） |
|---|---|---|---|
| 報銷比例 | 85% | 70% | 90% / 80% |
| 起付線 | 無 | 無 | 無 |
| 多病種限額 | 最高病種限額+500元 | 最高病種限額+500元 | 按病種單獨計算 |
| 異地報銷 | 備案后直接結(jié)算，比例不變 | 備案后直接結(jié)算，比例不變 | 備案后直接結(jié)算，比例不變 |
2025年甘肅白銀特殊門診費用結(jié)算通過統(tǒng)一政策、簡化流程和優(yōu)化待遇，進一步減輕參保人員門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)。參保人員需注意病種認(rèn)定、定點就醫(yī)及異地備案等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，確保合規(guī)享受報銷待遇，具體可通過當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門或定點醫(yī)療機構(gòu)查詢詳細細則。
