5-7項核心材料
2025年吉林四平市特殊門診申請需提交涵蓋身份證明、醫(yī)保憑證、疾病診斷及治療方案等材料，具體根據(jù)病種類型差異略有調(diào)整。以下為詳細說明及分類整理。
一、基礎(chǔ)必備材料
身份證明
- 身份證原件及復印件（正反面復印，有效期剩余6個月以上）。
- 戶口簿（非本地戶籍需提供居住證或長期居住證明）。
醫(yī)保憑證
- 社?？?醫(yī)保電子憑證（需已激活并繳費）。
- 醫(yī)保繳費記錄（可通過政務(wù)平臺打?。?。
申請表格
《門診特殊病種治療審批表》（由二級以上醫(yī)院主治醫(yī)師填寫并簽字，加蓋醫(yī)院醫(yī)保辦公章）。
影像材料
近期1寸免冠照片（2張，白底）。
二、疾病診斷及治療證明
診斷材料
- 疾病診斷證明書（需包含疾病名稱、確診時間、病情描述，加蓋醫(yī)院公章）。
- 病理報告或檢查單（如CT、MRI、血液生化報告等，需在6個月內(nèi)）。
病史資料
- 住院病歷復印件（含出院小結(jié)、手術(shù)記錄等）。
- 門診治療記錄（近1年內(nèi)與疾病相關(guān)的門診病歷及用藥清單）。
治療方案
特殊病種門診治療建議書（明確治療周期、用藥方案及復查計劃）。
三、病種專項補充材料
| 病種分類 | 必需材料 | 有效期要求 |
|---|---|---|
| 糖尿病 | ①近1年3次以上空腹血糖≥7.0mmol/L報告；②糖化血紅蛋白≥6.5%報告 | 檢查報告需在6個月內(nèi) |
| 高血壓 | ①動態(tài)血壓監(jiān)測報告；②心/腦/腎靶器官損害證據(jù)（如超聲、肌酐檢測） | 報告需在3個月內(nèi) |
| 惡性腫瘤 | ①病理活檢報告；②放化療方案（含藥物名稱、劑量及周期） | 病理報告需為原件 |
| 慢性腎病 | ①腎小球濾過率（GFR）檢測報告；②血肌酐、尿素氮連續(xù)3次異常記錄 | 檢測間隔不超過2個月 |
四、申請流程與時效
材料提交
- 首次申請需在每季度末月15日前提交至二級以上定點醫(yī)院醫(yī)?？?/strong>。
- 異地就醫(yī)者需額外提供轉(zhuǎn)診證明及就醫(yī)地醫(yī)院蓋章的診斷材料。
審核流程
- 初審：醫(yī)院組織專家對材料真實性及疾病符合性進行核驗（5個工作日內(nèi)完成）。
- 復審：市醫(yī)保局專家委員會集中評審（季度末月30日前公示結(jié)果）。
有效期與續(xù)辦
多數(shù)病種長期有效（如惡性腫瘤、尿毒癥）；部分病種需年度復審（如糖尿病、高血壓）。
提交材料時需確保所有文件字跡清晰、蓋章完整，避免因材料缺失或過期導致申請延誤。建議通過政務(wù)平臺或醫(yī)院窗口提前預(yù)約辦理，并關(guān)注政策動態(tài)（如電子病歷試點進展）。
