最高報(bào)銷比例參照住院標(biāo)準(zhǔn)，月度限額最高5000元。
2025年廣東揭陽門特檢查項(xiàng)目報(bào)銷范圍遵循廣東省醫(yī)保診療項(xiàng)目目錄，涵蓋與門特病種治療相關(guān)的檢查項(xiàng)目，如化驗(yàn)、影像、特殊治療等目錄內(nèi)項(xiàng)目，不設(shè)起付線，報(bào)銷比例按住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，月度限額根據(jù)病種不同從300元至5000元不等，多病種以最高限額病種計(jì)算，當(dāng)月有效、結(jié)余清零。
一、門特檢查項(xiàng)目概述
門特即門診特定病種，指診斷明確、病情相對(duì)穩(wěn)定、需在門診長(zhǎng)期治療或診療方案明確的疾病。其檢查項(xiàng)目報(bào)銷范圍以廣東省醫(yī)保診療項(xiàng)目目錄為依據(jù)，包括與疾病治療直接相關(guān)的化驗(yàn)、影像、特殊治療等，目錄外項(xiàng)目不予報(bào)銷。參保人需經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定并備案，選定2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及2家定點(diǎn)零售藥店，方可享受門特待遇。
二、2025年門特病種及對(duì)應(yīng)檢查項(xiàng)目目錄
揭陽市執(zhí)行全省統(tǒng)一的門特病種目錄，共52種，每種病種均有對(duì)應(yīng)的檢查項(xiàng)目范圍。以下為部分常見病種及典型報(bào)銷檢查項(xiàng)目：
病種名稱 | 典型報(bào)銷檢查項(xiàng)目 | 有效期 |
|---|---|---|
高血壓病 | 血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、心電圖、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè) | 長(zhǎng)期 |
糖尿病 | 血糖、糖化血紅蛋白、尿常規(guī)、腎功能、眼底檢查 | 長(zhǎng)期 |
冠心病 | 心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、心臟彩超、心肌酶、血脂 | 長(zhǎng)期 |
惡性腫瘤（非放化療） | 病理檢查、腫瘤標(biāo)志物、影像學(xué)檢查（CT、MRI、超聲） | 2年 |
慢性腎功能不全（非透析） | 腎功能、電解質(zhì)、尿常規(guī)、腎臟超聲 | 長(zhǎng)期 |
腦血管疾病后遺癥 | 頭顱CT/MRI、腦電圖、血流動(dòng)力學(xué)檢查 | 長(zhǎng)期 |
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 | 類風(fēng)濕因子、抗CCP抗體、關(guān)節(jié)X光/超聲、血沉 | 長(zhǎng)期 |
活動(dòng)性肺結(jié)核 | 痰涂片、結(jié)核菌培養(yǎng)、胸部X光/CT、肝腎功能 | 1年 |
精神分裂癥 | 精神狀況評(píng)估、腦電圖、血常規(guī)、肝腎功能 | 長(zhǎng)期 |
注：具體檢查項(xiàng)目需與病種治療相符，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)臨床需要確定。
三、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)與限額
門特不設(shè)起付線，報(bào)銷比例按照參保人住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保略有差異。月度支付限額按病種設(shè)定，多病種不疊加，以最高病種限額為準(zhǔn)。以下為部分病種月度限額對(duì)比：
病種名稱 | 職工醫(yī)保月度限額（元） | 居民醫(yī)保月度限額（元） | 報(bào)銷比例 |
|---|---|---|---|
高血壓病 | 350 | 300 | 參照住院標(biāo)準(zhǔn) |
糖尿病 | 350 | 300 | 參照住院標(biāo)準(zhǔn) |
冠心病 | 350 | 300 | 參照住院標(biāo)準(zhǔn) |
慢性阻塞性肺疾病 | 1200 | 1000 | 參照住院標(biāo)準(zhǔn) |
惡性腫瘤（非放化療） | 350 | 300 | 參照住院標(biāo)準(zhǔn) |
惡性腫瘤（化療） | 按住院標(biāo)準(zhǔn) | 按住院標(biāo)準(zhǔn) | 參照住院標(biāo)準(zhǔn) |
腎臟移植術(shù)后抗排異治療 | 5000 | 3000 | 參照住院標(biāo)準(zhǔn) |
活動(dòng)性肺結(jié)核 | 550 | 400 | 參照住院標(biāo)準(zhǔn) |
耐多藥肺結(jié)核 | 1200 | 1000 | 參照住院標(biāo)準(zhǔn) |
精神分裂癥 | 350 | 300 | 參照住院標(biāo)準(zhǔn) |
注：部分病種（如地中海貧血、肺動(dòng)脈高壓等）不設(shè)月度限額，按住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
四、特殊人群與特殊規(guī)定
異地就醫(yī)
參保人選定異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需經(jīng)轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案，報(bào)銷比例按已辦理異地轉(zhuǎn)診備案人員住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；異地安置退休、長(zhǎng)期居住、常駐異地工作人員按市內(nèi)住院報(bào)銷比例執(zhí)行。多病種參保人
同時(shí)患多個(gè)門特病種的，月度支付限額以限額最高的病種為準(zhǔn)，不疊加計(jì)算。例如：同時(shí)患高血壓（300元）和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（1000元），月度限額為1000元。長(zhǎng)處方政策
病情穩(wěn)定的門特參保人，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可將單次處方醫(yī)保用藥量延長(zhǎng)至12周，減少就醫(yī)頻次。資格認(rèn)定與備案
參保人需在有資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理門特病種資格認(rèn)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將信息上傳醫(yī)保系統(tǒng)備案后即可享受待遇。未備案或未選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用不予報(bào)銷。費(fèi)用結(jié)算
聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算，個(gè)人支付部分直接結(jié)算，統(tǒng)籌基金支付部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬；未聯(lián)網(wǎng)的需先行墊付，再憑資料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。
2025年廣東揭陽門特檢查項(xiàng)目報(bào)銷范圍以廣東省醫(yī)保診療項(xiàng)目目錄為基準(zhǔn)，覆蓋52種門特病種相關(guān)檢查，報(bào)銷比例高、不設(shè)起付線，月度限額科學(xué)合理，切實(shí)減輕參?；颊唛T診醫(yī)療負(fù)擔(dān)。參保人只需按規(guī)定認(rèn)定備案，即可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受便捷高效的門特醫(yī)保待遇。
