廈門(mén)參保人可直接憑醫(yī)保碼或社?？ńY(jié)算，跨省異地就醫(yī)需按規(guī)定備案
在2025年，福建廈門(mén)在門(mén)診慢特病費(fèi)用結(jié)算方面有其獨(dú)特方式。廈門(mén)實(shí)行全病種費(fèi)用保障型門(mén)診統(tǒng)籌制度，參保人無(wú)需申請(qǐng)、認(rèn)定門(mén)診慢特病資格，在符合條件下可便捷結(jié)算費(fèi)用。若為省內(nèi)就醫(yī)，直接憑醫(yī)保碼或社?？ㄔ谌÷?lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算；若為跨省異地就醫(yī)，則需按規(guī)定辦理跨省異地就醫(yī)備案，備案生效后可在所備案地全國(guó)聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算醫(yī)藥費(fèi)用。
一、廈門(mén)門(mén)診慢特病政策基礎(chǔ)
- 制度特點(diǎn)：廈門(mén)實(shí)行全病種費(fèi)用保障型門(mén)診統(tǒng)籌制度，不區(qū)分病種，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用都可由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。這一制度為參保人提供了更廣泛的保障范圍，無(wú)論患有何種慢性疾病或特殊疾病，都能享受到門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)的待遇。
- 享受條件：成為廈門(mén)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，并且處于正常參保繳費(fèi)狀態(tài)，即可享受門(mén)診慢特病費(fèi)用結(jié)算相關(guān)政策。這確保了只有符合條件的參保人能夠獲得相應(yīng)的保障，維護(hù)了醫(yī)保體系的公平性和可持續(xù)性。
二、省內(nèi)與跨省結(jié)算方式對(duì)比
| 結(jié)算類(lèi)型 | 結(jié)算方式 | 具體要求 |
|---|---|---|
| 省內(nèi)結(jié)算 | 直接憑醫(yī)保碼或社保卡結(jié)算 | 無(wú)需申請(qǐng)、認(rèn)定門(mén)診慢特病資格，可在全省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算 |
| 跨省結(jié)算 | 按規(guī)定辦理跨省異地就醫(yī)備案后結(jié)算 | 備案生效后，可在所備案地全國(guó)聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算醫(yī)藥費(fèi)用 |
三、2025年廈門(mén)醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)
- 普通門(mén)診支付標(biāo)準(zhǔn)
- 起付線(xiàn)：在職職工累計(jì)1200元，退休人員累計(jì)800元。在基層公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用國(guó)家醫(yī)保藥品目錄的基本藥物，不設(shè)起付線(xiàn)，相關(guān)費(fèi)用不計(jì)入起付線(xiàn)累計(jì)。
- 報(bào)銷(xiāo)比例：不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對(duì)在職職工和退休人員在不同費(fèi)用區(qū)間有不同的報(bào)銷(xiāo)比例。例如，在職職工1萬(wàn)元以下，一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)90%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)85%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)75%；1萬(wàn)元以上，一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)95%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)93%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)90%。退休人員的報(bào)銷(xiāo)比例在相應(yīng)區(qū)間也有所不同，整體保障水平較高。
- 門(mén)診特殊病種支付標(biāo)準(zhǔn)
- 起付線(xiàn)：與普通門(mén)診統(tǒng)籌起付線(xiàn)合并統(tǒng)一，不再單獨(dú)計(jì)算。
- 封頂線(xiàn)：14萬(wàn)元（與住院費(fèi)用合并）。這一政策調(diào)整旨在進(jìn)一步完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，通過(guò)降低起付線(xiàn)、提高報(bào)銷(xiāo)比例、統(tǒng)一普通門(mén)診與特殊病種的支付標(biāo)準(zhǔn)等措施，增強(qiáng)門(mén)診共濟(jì)保障能力。
四、福建門(mén)診慢特病跨省結(jié)算整體情況
- 病種擴(kuò)圍：根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局統(tǒng)一部署，福建在高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等5種門(mén)診慢特病跨省直接結(jié)算的基礎(chǔ)上，于2024年12月起新增慢性阻塞性肺疾病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎等5種門(mén)診慢特病跨省直接結(jié)算服務(wù)，為更多患者提供了便利。
- 結(jié)算流程：參保人需先在參保地辦理門(mén)診慢特病病種待遇資格認(rèn)定，再按規(guī)定辦理跨省異地就醫(yī)備案手續(xù)，之后即可持醫(yī)?？ɑ虺鍪踞t(yī)保碼（醫(yī)保電子憑證），在開(kāi)通門(mén)診慢特病跨省直接結(jié)算服務(wù)的就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行直接結(jié)算。這一流程清晰明確，方便參保人操作。
2025年福建廈門(mén)在門(mén)診慢特病費(fèi)用結(jié)算方面，既考慮到本地參保人的便利，實(shí)行全病種費(fèi)用保障型門(mén)診統(tǒng)籌制度，又積極響應(yīng)國(guó)家政策，推進(jìn)門(mén)診慢特病跨省直接結(jié)算病種擴(kuò)圍。不同的結(jié)算方式和支付標(biāo)準(zhǔn)為參保人提供了多層次的保障，有助于減輕患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療保障的可及性和公平性。
