2025年鞍山市門診特病費(fèi)用結(jié)算實(shí)行“一站式”聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算，報(bào)銷比例最高可達(dá)90%，涵蓋32種門診特殊病種。
鞍山市針對門診特殊疾?。ㄒ韵潞喎Q“門診特病”）的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，建立了以醫(yī)保統(tǒng)籌基金為主、個人自付為輔的多元化支付體系。2025年進(jìn)一步優(yōu)化流程，通過信息化手段實(shí)現(xiàn)醫(yī)院端直接結(jié)算，減少患者墊資壓力，同時擴(kuò)大病種覆蓋范圍，強(qiáng)化待遇保障。
一、結(jié)算政策框架
覆蓋范圍
- 病種清單：包含惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療等32類高發(fā)、高費(fèi)用病種，較2024年新增5種（如重度骨質(zhì)疏松癥、罕見病特效治療）。
- 參保人群：鞍山市職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，需通過二級以上醫(yī)院確診并備案。
報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
項(xiàng)目 職工醫(yī)保 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 起付線 500元/年 300元/年 報(bào)銷比例 85%-90% 75%-85% 年度支付限額 20萬元 15萬元
二、結(jié)算流程優(yōu)化
即時結(jié)算
- 患者持社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證在定點(diǎn)醫(yī)院就診，系統(tǒng)自動識別特病資格，結(jié)算時僅需支付個人自付部分。
- 異地就醫(yī)需提前備案，通過國家醫(yī)保平臺實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算。
材料簡化
取消紙質(zhì)申請表，采用電子化備案，審核周期縮短至3個工作日內(nèi)。
三、監(jiān)管與支持措施
- 智能審核
通過醫(yī)保大數(shù)據(jù)監(jiān)測異常診療行為，防止過度醫(yī)療。
- 救助銜接
低保對象、特困人員等群體可疊加醫(yī)療救助，個人自付比例降至5%以下。
鞍山市2025年門診特病結(jié)算體系以高效便捷和精準(zhǔn)保障為核心，通過政策擴(kuò)容與技術(shù)升級雙重驅(qū)動，顯著減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。病種覆蓋與報(bào)銷水平均處于省內(nèi)領(lǐng)先地位，為慢性病及重癥患者提供了可持續(xù)的醫(yī)療保障。
