覆蓋37種病種，一級(jí)醫(yī)院在職報(bào)銷80%、退休85%，年度最高支付限額10萬(wàn)元
2025年廣西梧州職工醫(yī)保門(mén)診特殊病種（門(mén)特） 待遇針對(duì)病情穩(wěn)定、需長(zhǎng)期門(mén)診治療的慢性病或重癥疾病，通過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例、年度支付限額三重機(jī)制減輕參保人負(fù)擔(dān)。參保人需先完成資格認(rèn)定并選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在門(mén)診發(fā)生的合規(guī)費(fèi)用按醫(yī)院級(jí)別和病種類型享受差異化報(bào)銷，部分重特大疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤、腎透析）待遇與住院合并計(jì)算，確保高費(fèi)用患者保障充足。
一、門(mén)診特殊病種范圍與資格管理
1. 病種范圍
覆蓋37種疾病，包括高血壓（高危組）、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤門(mén)診治療、腎透析、器官移植抗排異治療、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等，其中耐藥性結(jié)核病需每?jī)赡曛匦抡J(rèn)定，其他病種由醫(yī)保系統(tǒng)自動(dòng)年審，無(wú)需手動(dòng)申請(qǐng)。
2. 資格認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
參保人需提供疾病證明書(shū)、近兩年病史資料（門(mén)診病歷、出入院記錄）、確診檢查報(bào)告（如糖尿病需提供空腹血糖≥7.0mmol/L或糖化血紅蛋白≥6.5%的報(bào)告），通過(guò)醫(yī)保系統(tǒng)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)，審核通過(guò)后享受待遇。
二、待遇標(biāo)準(zhǔn)
1. 起付標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷比例
按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別和參保人類別（在職/退休）設(shè)定，退休人員報(bào)銷比例比在職高5%-10%，具體如下表：
| 醫(yī)院級(jí)別 | 在職職工報(bào)銷比例 | 退休職工報(bào)銷比例 | 月起付標(biāo)準(zhǔn)（元） |
|---|---|---|---|
| 一級(jí)及以下 | 80% | 85% | 50-100（按病種） |
| 二級(jí) | 75% | 80% | 50-100（按病種） |
| 三級(jí) | 70% | 75% | 50-100（按病種） |
特殊病種補(bǔ)充規(guī)則：
- 腎透析、惡性腫瘤門(mén)診治療、器官移植抗排異治療：一級(jí)醫(yī)院在職報(bào)銷86%、退休90%；三級(jí)醫(yī)院在職82%、退休85%，無(wú)單獨(dú)年度限額，與住院合并計(jì)算。
- 高血壓（非高危組）：無(wú)起付線，年度限額600元，報(bào)銷比例參照普通門(mén)診。
2. 年度支付限額
不同病種設(shè)定獨(dú)立限額，同時(shí)患多種疾病的限額分別計(jì)算，部分高費(fèi)用病種限額如下：
| 病種 | 年度支付限額（元） | 備注 |
|---|---|---|
| 高血壓（高危組）、糖尿病 | 5500 | 含門(mén)診用藥及檢查費(fèi)用 |
| 慢性腎功能不全（非透析） | 30000 | 限合規(guī)治療項(xiàng)目 |
| 耐藥性結(jié)核病 | 80000 | 需每?jī)赡曛匦抡J(rèn)定資格 |
| 血友病 | 100000 | 全區(qū)統(tǒng)一最高限額 |
三、就醫(yī)流程與待遇享受
1. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇
參保人需選定1-3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含異地就醫(yī)），原則上一年一不變，變更需通過(guò)醫(yī)保經(jīng)辦窗口、醫(yī)院醫(yī)保科或“廣西醫(yī)療保障網(wǎng)上服務(wù)大廳”申請(qǐng)。
2. 費(fèi)用結(jié)算
- 直接結(jié)算：憑社保卡或醫(yī)保電子憑證在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，系統(tǒng)自動(dòng)扣除起付線后按比例報(bào)銷，個(gè)人僅支付自付部分（含起付線、報(bào)銷外費(fèi)用、自費(fèi)項(xiàng)目）。
- 異地就醫(yī)：省內(nèi)無(wú)需備案，跨省需提前備案，未備案報(bào)銷比例下降10%-20%。
3. 特殊藥品管理
“雙通道”談判藥品需單獨(dú)備案，年審時(shí)間為每年12月至次年1月，逾期未辦理將影響次年購(gòu)藥報(bào)銷。
四、注意事項(xiàng)
- 繳費(fèi)要求：需按時(shí)繳納職工醫(yī)保費(fèi)用，斷繳將暫停待遇；
- 待遇沖突：住院期間不可同時(shí)享受門(mén)診特殊病種待遇；
- 查詢渠道：通過(guò)“梧州醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)或經(jīng)辦窗口查詢病種限額使用情況、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)名單等信息。
2025年廣西梧州職工醫(yī)保門(mén)診特殊病種待遇通過(guò)擴(kuò)大病種覆蓋、優(yōu)化報(bào)銷比例、簡(jiǎn)化年審流程，為慢性病患者提供穩(wěn)定保障。參保人應(yīng)及時(shí)完成資格認(rèn)定并合理選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，充分利用醫(yī)保政策減輕長(zhǎng)期治療負(fù)擔(dān)。如需調(diào)整定點(diǎn)或咨詢細(xì)則，可撥打當(dāng)?shù)蒯t(yī)保熱線或通過(guò)官方平臺(tái)查詢。
