?2025年湖北宜昌特殊門診費用結(jié)算實行“醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付+個人賬戶補充”雙軌制，年度報銷限額為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人4000元、職工醫(yī)保參保人6000元，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算覆蓋率達95%。?
宜昌市特殊門診費用結(jié)算體系針對慢性病、惡性腫瘤等28類病種患者，采用定點醫(yī)療機構(gòu)“一站式”結(jié)算模式。參保人持醫(yī)保電子憑證或社?？ㄔ谶x定醫(yī)院就診時，系統(tǒng)自動扣除醫(yī)保報銷部分，剩余費用可通過個人醫(yī)保賬戶余額或現(xiàn)金支付。以下為具體實施細則：
?一、結(jié)算流程與標(biāo)準(zhǔn)?
?資格認定?
- 參保人需向宜昌市醫(yī)保中心提交二級以上醫(yī)院診斷證明、病歷資料，審核通過后發(fā)放《特殊門診就醫(yī)證》。
- 有效期最長3年，期滿需重新評估。
?費用分擔(dān)比例?
項目 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 職工醫(yī)保 甲類藥品報銷比例 70% 85% 乙類藥品報銷比例 60% 75% 檢查治療項目報銷比例 50% 70%
?二、異地就醫(yī)管理?
- 備案后可在全國3.2萬家定點機構(gòu)直接結(jié)算，未備案者按參保地政策手工報銷。
- 跨省結(jié)算執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地待遇”原則，報銷比例較本地降低5個百分點。
?三、特殊情形處理?
- 急診搶救費用不受定點限制，7日內(nèi)補辦手續(xù)即可報銷。
- 罕見病用藥實行“雙通道”供應(yīng)，可憑處方在定點藥店購藥并結(jié)算。
宜昌市醫(yī)保局通過智能審核系統(tǒng)實時監(jiān)控結(jié)算數(shù)據(jù)，對超限用藥、重復(fù)檢查等行為自動預(yù)警。2025年新增糖尿病足潰瘍等5個病種納入報銷范圍，預(yù)計惠及全市12萬參?；颊摺?/p>
