1. 《江西省門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》；2. 疾病診斷證明書；3. 相關(guān)的病歷資料或檢查資料。

申請江西宜春的門診特殊病種（慢特?。┐?，參保人員需準(zhǔn)備并提交核心材料，主要包括一份由指定醫(yī)師填寫意見的申請表、能明確診斷的疾病證明書以及支持診斷的原始病歷和檢查資料，這些材料需提交至指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核認(rèn)定 。整個流程旨在確保特殊病種資格認(rèn)定的規(guī)范性和真實性，材料齊全且符合條件者，經(jīng)認(rèn)定通過后可按規(guī)定享受相應(yīng)的門診醫(yī)療保障待遇 。

一、 核心申報材料清單

申請宜春市的特殊病種門診待遇，必須準(zhǔn)備以下三類基礎(chǔ)材料，缺一不可。

1. 《江西省門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》 此表格是申請的正式文件，必須使用全省統(tǒng)一的版本。參保人需要填寫個人基本信息，并由確診其特殊病種的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷科室副主任及以上職稱的醫(yī)師，根據(jù)患者病情在表格上填寫明確的認(rèn)定意見 。每份申請表僅限申請一個病種 。

2. 疾病診斷證明書 需提供由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的、蓋有醫(yī)院公章的正式疾病診斷證明書原件。這份證明書是認(rèn)定患者患有特定特殊病種的直接依據(jù)，其診斷結(jié)論必須與申請的病種完全相符。

3. 相關(guān)的病歷及檢查資料 這是支撐診斷證明的關(guān)鍵證據(jù)，必須提供與申請病種直接相關(guān)的原始或清晰的復(fù)印件。具體要求根據(jù)病種不同而異，通常包括：

   • 住院病歷：完整的出院小結(jié)、住院病案首頁、長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單等。
   • 門診病歷：詳細(xì)的門診就診記錄，特別是能反映長期治療和病情變化的記錄。
   • 檢查檢驗報告單：如CT、核磁共振（MRI）、病理報告、基因檢測報告、特定的血液或尿液化驗單（如腎功能報告單）等 。例如，申請?zhí)悄虿∠嚓P(guān)并發(fā)癥，可能需要提供近一年內(nèi)多次使用降糖藥或胰島素的記錄及相關(guān)的并發(fā)癥檢查報告 。

二、 材料提交與認(rèn)定流程

了解所需材料后，需遵循標(biāo)準(zhǔn)流程完成申報。

1. 材料準(zhǔn)備與填寫 參保人員首先應(yīng)在確診其特殊病種的定點(diǎn)醫(yī)院獲取并填寫《江西省門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》。向醫(yī)院病案室或相關(guān)部門申請復(fù)印所需的病歷資料和檢查報告。

2. 醫(yī)師認(rèn)定與蓋章 將填寫好的申請表和所有認(rèn)定材料提交給負(fù)責(zé)診斷的副主任及以上醫(yī)師。醫(yī)師會審核材料，確認(rèn)符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)后，在申請表上簽署認(rèn)定意見并簽名 。申請表和材料還需加蓋醫(yī)院醫(yī)保管理部門的公章 。

3. 提交審核 完成醫(yī)師認(rèn)定和蓋章后，參保人或其代辦人需將所有材料提交至醫(yī)院的慢特病申報窗口或直接提交給醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行最終審核 。審核通過后，參保人即可從認(rèn)定通過之日起享受特殊病種門診報銷待遇 。

以下表格對比了不同來源對申報材料的要求，確保信息全面：

為確保申請順利，參保人員應(yīng)確保所有提交的認(rèn)定材料真實、有效，嚴(yán)禁提供偽造的診斷證明、病歷或檢查報告，否則將被取消待遇資格并追回違規(guī)待遇 。建議在申報前，可先咨詢宜春市醫(yī)療保障局或就診醫(yī)院的醫(yī)保部門，獲取最新的特殊病種目錄和具體的材料清單，以應(yīng)對可能的政策微調(diào)。