2025年廣東佛山門診慢特病年度累計報銷上限規(guī)定
一、總體限額框架
2025年佛山門診慢特病（以下簡稱“門特”）年度累計報銷上限實行分類管理，區(qū)分職工醫(yī)保與居民醫(yī)保，并根據(jù)病種類型（一類、二類、三類）設(shè)定差異化限額，同時支持多病種疊加計算。
二、職工醫(yī)保年度限額標(biāo)準(zhǔn)
- 單病種基礎(chǔ)限額：
- 一類門特（如惡性腫瘤化療/放療、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性腎功能不全透析等）：年度限額10萬元（部分重疾如癌癥靶向藥可取消封頂線）；
- 二類門特（如高血壓、糖尿病、冠心病等）：年度限額3000元-8000元（具體以病種為準(zhǔn)）。
- 多病種疊加規(guī)則：
同時享受多種門特待遇的參保人，以支付限額最高的病種為基數(shù)，每增加1個病種，按增加病種限額的30%疊加計算（白內(nèi)障門診手術(shù)、泌尿系結(jié)石體外碎石等病種單列計算，不參與疊加）。 - 最高限額：
職工醫(yī)保門特年度累計報銷最高可達(dá)30萬元（含多病種疊加后金額）。
三、居民醫(yī)保年度限額標(biāo)準(zhǔn)
- 單病種基礎(chǔ)限額：
居民醫(yī)保門特限額為職工醫(yī)保的80%（例如：一類門特惡性腫瘤化療/放療年度限額8萬元，二類門特高血壓/糖尿病限額2400元-6400元）。 - 最高限額：
居民醫(yī)保門特年度累計報銷最高可達(dá)20萬元（含多病種疊加后金額）。
四、特殊情形調(diào)整
- 部分重疾病種（如惡性腫瘤、尿毒癥透析等）：職工醫(yī)?？扇∠甓确忭斁€，進(jìn)一步減輕患者長期治療負(fù)擔(dān)。
- 多病種疊加時，白內(nèi)障門診手術(shù)、泌尿系結(jié)石體外碎石等病種單獨計算限額，不占用其他病種的疊加額度。
