惡性腫瘤門診治療、重癥尿毒癥透析治療、腎移植術(shù)后抗排異治療、血友病、精神分裂癥、抑郁癥、躁狂癥、強(qiáng)迫癥、雙相情感障礙、焦慮癥、孤獨(dú)癥、兒童免疫缺陷病、兒童生長激素缺乏癥、肺結(jié)核、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、慢性乙型肝炎、丙型肝炎
自2025年起，上海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在門診進(jìn)行特定疾病治療時(shí)，可享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇，涵蓋惡性腫瘤、重癥尿毒癥、腎移植術(shù)后抗排異、血友病、精神分裂癥等19類門診特病。參保居民在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的費(fèi)用，可按政策比例報(bào)銷，有效減輕長期門診治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
一、 門診特病認(rèn)定與就醫(yī)管理
門診特病是指臨床診療路徑明確、治療周期長、醫(yī)療費(fèi)用高、適合在門診治療的慢性病或重大疾病。上海市對門診特病實(shí)行嚴(yán)格的認(rèn)定與定點(diǎn)就醫(yī)管理。
認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)與流程 參保居民需憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、檢查報(bào)告等材料，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或通過“隨申辦”平臺(tái)申請門診特病資格認(rèn)定。經(jīng)審核通過后，獲得相應(yīng)病種的待遇享受資格。認(rèn)定有效期根據(jù)病種不同，分為長期有效或定期復(fù)審。
定點(diǎn)就醫(yī)要求 參保人員需在醫(yī)保系統(tǒng)中選定1-3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門診特病治療機(jī)構(gòu)。在非選定機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。此舉旨在規(guī)范就醫(yī)秩序，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
待遇有效期限 多數(shù)門診特病待遇資格長期有效，但如慢性乙型肝炎、丙型肝炎等需持續(xù)治療的病種，可能需定期提供治療評估報(bào)告以維持資格。
二、 醫(yī)保待遇支付細(xì)則
2025年，上海居民醫(yī)保對門診特病的支付范圍、起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和年度支付限額均有明確規(guī)定。
支付范圍 醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用包括：與認(rèn)定病種直接相關(guān)的藥品費(fèi)、檢查治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等符合《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》及診療項(xiàng)目目錄的費(fèi)用。
起付標(biāo)準(zhǔn)與支付比例 不同病種的報(bào)銷政策存在差異。以下為2025年主要門診特病的待遇對比：
門診特病種類 年度起付標(biāo)準(zhǔn)（元） 統(tǒng)一支付比例（居民醫(yī)保） 年度最高支付限額（元） 惡性腫瘤門診治療 700 70% 300,000 重癥尿毒癥透析 700 85% 500,000 腎移植術(shù)后抗排異 700 80% 400,000 精神分裂癥等重性精神疾病 0 85% 150,000 慢性乙型肝炎（抗病毒治療） 1,000 60% 50,000 兒童生長激素缺乏癥 1,000 65% 80,000 注：起付標(biāo)準(zhǔn)指年度內(nèi)個(gè)人先自付的費(fèi)用額度；支付比例指起付線以上、符合規(guī)定的費(fèi)用由醫(yī)?；鸪袚?dān)的比例；最高支付限額指醫(yī)?；鹉甓葍?nèi)對單個(gè)參保人員支付的上限。
異地就醫(yī)結(jié)算 符合條件的參保人員在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診特病費(fèi)用，可按規(guī)定辦理備案后，實(shí)現(xiàn)直接刷卡結(jié)算，報(bào)銷政策參照上海本地標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
三、 特殊人群與政策銜接
針對特定群體，醫(yī)保政策提供額外保障。
兒童與學(xué)生群體 0-18周歲參保人員或在冊在校學(xué)生，患兒童免疫缺陷病、孤獨(dú)癥等，可享受更高支付比例或?qū)ｍ?xiàng)救助，減輕家庭負(fù)擔(dān)。
醫(yī)療救助銜接 低保對象、特困人員等困難群體，在享受門診特病醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用可按規(guī)定納入醫(yī)療救助范圍，實(shí)現(xiàn)“二次報(bào)銷”。
與住院待遇的協(xié)同 同一病種在門診和住院治療的費(fèi)用合并計(jì)算年度支付限額。例如，惡性腫瘤患者年度內(nèi)門診與住院總費(fèi)用達(dá)到30萬元限額后，超出部分不再由居民醫(yī)?；鹬Ц?。
對于罹患門診特病的上海居民醫(yī)保參保人而言，2025年的醫(yī)保政策通過精準(zhǔn)的病種覆蓋、合理的費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制和便捷的結(jié)算服務(wù)，構(gòu)建了堅(jiān)實(shí)的醫(yī)療保障網(wǎng)。了解并善用門診特病待遇，不僅能獲得持續(xù)規(guī)范的治療，更能有效規(guī)避因病致貧的風(fēng)險(xiǎn)，切實(shí)提升健康福祉。