?2025年保山市特殊病種門診費(fèi)用報(bào)銷比例統(tǒng)一調(diào)整為80%，年度支付限額最高可達(dá)6萬元，覆蓋32種省級認(rèn)定病種及5種市級增補(bǔ)病種。?
保山市于2025年全面優(yōu)化特殊病種費(fèi)用結(jié)算機(jī)制，通過“一站式”聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算系統(tǒng)，患者持社?？ㄔ诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時，系統(tǒng)自動計(jì)算醫(yī)保報(bào)銷金額，個人僅需支付自付部分。該政策顯著減輕了慢性病、惡性腫瘤等重大疾病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
?一、結(jié)算流程與資質(zhì)認(rèn)定?
- ?病種范圍?：包含高血壓Ⅲ期、糖尿病伴并發(fā)癥、終末期腎病等32種省級病種，以及保山市新增的肺動脈高壓、克羅恩病等5種地方病種。
- ?認(rèn)定程序?：患者需提交二級以上醫(yī)院出具的診斷證明、病歷資料至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，審核通過后發(fā)放《特殊病種門診醫(yī)療證》，有效期2年。
- ?結(jié)算方式?：在定點(diǎn)醫(yī)院或藥店購藥時，系統(tǒng)自動扣除醫(yī)保報(bào)銷部分，患者直接支付剩余費(fèi)用；異地就醫(yī)需提前備案，報(bào)銷比例降低10%。
?二、費(fèi)用報(bào)銷細(xì)則?
- ?報(bào)銷比例?：政策范圍內(nèi)費(fèi)用按80%報(bào)銷，其中中藥飲片、民族藥等特色療法可額外提高5%報(bào)銷比例。
- ?年度限額?：單一病種年度最高支付3萬元，合并多種病種不超過6萬元，超出部分可通過大病保險二次報(bào)銷。
- ?藥品目錄?：嚴(yán)格執(zhí)行國家醫(yī)保藥品目錄，靶向藥、生物制劑等高價藥需經(jīng)專家評審后納入報(bào)銷范圍。
?三、便民服務(wù)與監(jiān)管措施?
- ?線上辦理?：通過“保山醫(yī)?！盇PP可完成病種申請、進(jìn)度查詢及電子憑證申領(lǐng)。
- ?動態(tài)調(diào)整?：每季度更新定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，對違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為實(shí)施“黑名單”制度。
- ?兜底保障?：對低保對象、特困人員等困難群體，取消起付線并提高報(bào)銷至90%。
此次改革通過數(shù)字化手段簡化流程，擴(kuò)大保障范圍，尤其惠及農(nóng)村地區(qū)患者。未來將根據(jù)基金運(yùn)行情況動態(tài)調(diào)整病種目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)，確保政策可持續(xù)性。