自2025年7月1日起，清遠(yuǎn)市對(duì)惡性腫瘤放化療等8類門特病種實(shí)行選點(diǎn)就醫(yī)管理 。已辦理門特待遇的清遠(yuǎn)市參保人員，在2025年使用該待遇時(shí)，需遵循最新的管理規(guī)定，包括選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、了解報(bào)銷范圍與限額，并按規(guī)定流程就醫(yī)結(jié)算，以確保享受應(yīng)有的醫(yī)療保障權(quán)益。
一、 門特病種范圍與認(rèn)定
病種目錄 廣東省已將多種慢性病、重大疾病納入門診特定病種保障范圍，共計(jì)53個(gè)病種 。清遠(yuǎn)市執(zhí)行全省統(tǒng)一的病種目錄，涵蓋惡性腫瘤、高血壓、糖尿病等常見慢性病及部分重大疾病。
待遇認(rèn)定 參保人員需先通過待遇認(rèn)定，確認(rèn)符合門特病種標(biāo)準(zhǔn)，才能享受相應(yīng)報(bào)銷待遇。認(rèn)定通常由具備資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)臨床診斷和檢查結(jié)果進(jìn)行。
2025年重點(diǎn)管理病種 從2025年7月1日起，清遠(yuǎn)市對(duì)以下8類門特病種實(shí)行選點(diǎn)就醫(yī)管理，參保人需在選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)才能享受報(bào)銷：
- 惡性腫瘤（放療）
- 惡性腫瘤（化療、熱療）
- 惡性腫瘤（鎮(zhèn)痛治療）
- 慢性腎功能不全（尿毒癥期）
- 肝硬化（失代償期）
- 再生障礙性貧血
- 血友病
- 小兒腦性癱瘓
二、 就醫(yī)與結(jié)算流程
選點(diǎn)就醫(yī) 對(duì)于上述8類實(shí)行選點(diǎn)就醫(yī)管理的病種，參保人必須預(yù)先選定一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其門特就診機(jī)構(gòu) 。自2025年7月1日起，可通過“粵醫(yī)保”微信小程序的“門診特定病種選點(diǎn)”模塊，或前往醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口辦理選點(diǎn) 。
異地就醫(yī) 參保人若需在異地就醫(yī)，應(yīng)按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。完成備案后，可在備案地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算門特費(fèi)用 。對(duì)于需要異地進(jìn)行門特治療的，建議提前咨詢醫(yī)保部門了解具體流程。
- 費(fèi)用結(jié)算 在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或已備案的異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合規(guī)定的門特醫(yī)療費(fèi)用，可直接刷卡（或通過醫(yī)保電子憑證）進(jìn)行結(jié)算，只需支付個(gè)人自付部分。
三、 報(bào)銷待遇與限額
報(bào)銷比例與范圍門特費(fèi)用的報(bào)銷比例和范圍依據(jù)清遠(yuǎn)市的具體醫(yī)保政策執(zhí)行。通常，符合規(guī)定的藥品、檢查和治療費(fèi)用可按一定比例報(bào)銷。參保人門特就醫(yī)發(fā)生的單獨(dú)支付藥品費(fèi)用，仍執(zhí)行清遠(yuǎn)市現(xiàn)行政策 。
年度最高支付限額門特待遇有年度最高支付限額，且該限額包含在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的年度最高支付限額內(nèi) 。具體限額標(biāo)準(zhǔn)如下：
保險(xiǎn)類型
門特及統(tǒng)籌基金年度最高支付限額
職工醫(yī)保
6.5萬元
居民醫(yī)保
20萬元
職工醫(yī)保參保人普通門診年度最高支付限額為400元，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn) 。
對(duì)比項(xiàng)
選點(diǎn)前（2025年7月1日前）
選點(diǎn)后（2025年7月1日起）
適用病種
所有門特病種
僅限惡性腫瘤放化療等8類特定病種
就醫(yī)選擇
可在任一開通門特服務(wù)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算
必須在預(yù)先選定的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)才能報(bào)銷
辦理方式
無強(qiáng)制選點(diǎn)要求
需通過“粵醫(yī)保”小程序或醫(yī)保經(jīng)辦窗口辦理選點(diǎn)
主要目的
方便就醫(yī)
規(guī)范管理，引導(dǎo)有序就醫(yī)，優(yōu)化資源配置
綜合來看，2025年在清遠(yuǎn)使用門特待遇，核心變化在于對(duì)特定重大慢性病實(shí)行了選點(diǎn)就醫(yī)管理。參保人需及時(shí)關(guān)注政策，對(duì)于涉及的8類病種，務(wù)必通過官方渠道完成選點(diǎn)，并在選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或按規(guī)定完成備案的異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，以確保門特費(fèi)用能夠順利報(bào)銷，并了解自身醫(yī)保的年度最高支付限額，合理規(guī)劃醫(yī)療支出。