一類病種年最高報銷10萬元，二類病種城鄉(xiāng)居民年最高報銷3000-5000元，職工年最高報銷5000-20000元。
2025年青海海東門診特殊病種使用，需先在指定醫(yī)院進行待遇認定，填寫《青海省基本醫(yī)療保險門診特殊病慢性病病種待遇認定表》，認定通過后即可在定點醫(yī)療機構(gòu)享受相關(guān)待遇，報銷比例和限額按病種類別、參保身份（職工或城鄉(xiāng)居民）及醫(yī)院等級確定，同時支持跨省異地就醫(yī)報銷，處方用量最長可達90日，醫(yī)療救助對象還可享受額外救助。
一、門診特殊病種種類與分類
青海省統(tǒng)一將門診特殊病慢性病分為兩類，共26種病種，覆蓋惡性腫瘤、糖尿病、高血壓等常見重大及慢性疾病。
1. 一類病種（4種）
- 血友病
- 惡性腫瘤（含淋巴、白血?。?/li>
- 慢性腎功能衰竭
- 組織器官移植術(shù)后抗排異治療
2. 二類病種（22種）
- 丙型肝炎
- 慢性阻塞性肺疾病
- 慢性肺原性心臟病
- 慢性風濕性心臟病
- 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病
- 慢性乙型肝炎
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡
- 類風濕性關(guān)節(jié)炎（含幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎）
- 慢性腎炎
- 腦血管疾病后遺癥
- 精神與行為障礙
- 痛風
- 肝硬化
- 癲癇
- 結(jié)核病
- 再生障礙性貧血
- 帕金森病
- 消化性潰瘍
- 阿爾茨海默病
- 腦性癱瘓
- 糖尿病
- 高血壓
二、門診特殊病種待遇認定與使用流程
1. 認定機構(gòu)
海東市參保人員可在海東市第一人民醫(yī)院、平安區(qū)中醫(yī)醫(yī)院、海東高鐵新區(qū)醫(yī)院等具備資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)直接申請辦理門診特殊病慢性病待遇認定，現(xiàn)場填寫《青海省基本醫(yī)療保險門診特殊病慢性病病種待遇認定表》，由醫(yī)院上傳資料至醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，審核通過后即時享受待遇，無需再到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核。
2. 使用流程
- 定點就醫(yī)購藥：參保患者可自主選擇定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)購藥。
- 處方管理：處方用量最長可延長至90日。
- 跨省異地：跨省長期居住人員可在當?shù)囟壖耙陨暇哂性\斷能力的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，費用先墊付后回參保地報銷。
- 費用范圍：僅限與病種相關(guān)的檢查、檢驗、藥品、治療、耗材等，須符合醫(yī)保目錄，否則不予報銷。
三、門診特殊病種報銷政策與標準
1. 一類病種報銷
- 起付線：無
- 報銷比例：按參保地住院政策報銷
- 年最高支付限額：10萬元
2. 二類病種報銷
（1）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險
項目 | 標準 |
|---|---|
起付線 | 年度累計200元 |
報銷比例 | 三級醫(yī)院50%，二級及以下70% |
年最高限額 | 丙肝、精神障礙、結(jié)核病5000元；其他病種3000元 |
多病種疊加 | 患兩種及以上，在限額高的病種基礎(chǔ)上增加1000元 |
（2）職工基本醫(yī)療保險
項目 | 標準 |
|---|---|
報銷順序 | 先用個人賬戶結(jié)余，不足1000元（含）時進入統(tǒng)籌報銷 |
報銷比例 | 統(tǒng)籌報銷80%，個人負擔20% |
年最高限額 | 丙肝20000元；其他病種5000元 |
多病種疊加 | 患兩種及以上，在限額高的病種基礎(chǔ)上增加2000元 |
3. 醫(yī)療救助
- 一類病種：按住院醫(yī)療救助政策給予救助。
- 二類病種：按門診特殊病慢性病醫(yī)療救助政策給予救助。
2025年青海海東門診特殊病種使用，通過簡化認定流程、提高報銷限額、延長處方周期等舉措，極大方便了參?；颊?/strong>就醫(yī)購藥，切實減輕了重大疾病和慢性病患者的醫(yī)療費用負擔，體現(xiàn)了醫(yī)保政策的公平性與可及性。