85%-95%
2025年新疆吐魯番參保人員辦理門診慢特病后，可通過(guò)醫(yī)保系統(tǒng)直接結(jié)算，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)及醫(yī)療救助按比例支付，年度報(bào)銷限額內(nèi)最高可覆蓋95%費(fèi)用，具體流程需提前完成病種認(rèn)定與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)備案。
一、報(bào)銷基本條件與流程
病種認(rèn)定
參保人需在吐魯番市二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交病歷、檢查報(bào)告等材料，經(jīng)醫(yī)保部門審核確認(rèn)符合《新疆維吾爾自治區(qū)門診慢特病病種目錄》（2025版）中的病種（如糖尿病、高血壓、惡性腫瘤等）。
表格1：常見(jiàn)門診慢特病病種及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)病種名稱 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（示例） 年度報(bào)銷限額（元） 糖尿病 空腹血糖≥7.0mmol/L或糖化血紅蛋白≥6.5% 15,000 惡性腫瘤 病理學(xué)確診 50,000 慢性腎功能衰竭 血肌酐≥177μmol/L或腎小球濾過(guò)率≤30mL/min 30,000 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)備案
選擇吐魯番市1家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如吐魯番市人民醫(yī)院、高昌區(qū)中醫(yī)院）作為慢特病就診單位，通過(guò)“新疆醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或線下窗口備案，備案后年度內(nèi)有效。結(jié)算方式
就診時(shí)出示醫(yī)保電子憑證或社保卡，系統(tǒng)自動(dòng)按**85%-95%**比例實(shí)時(shí)結(jié)算，個(gè)人僅需支付自付部分。異地就醫(yī)需提前辦理備案手續(xù)。
二、報(bào)銷比例與限額管理
分檔支付比例
根據(jù)參保類型（職工醫(yī)保/居民醫(yī)保）及費(fèi)用金額分檔，費(fèi)用越高報(bào)銷比例越高。
表格2：2025年吐魯番門診慢特病報(bào)銷比例對(duì)比參保類型 年度費(fèi)用區(qū)間（元） 報(bào)銷比例 醫(yī)療救助比例（困難群體） 職工醫(yī)保 0-10,000 85% 10% 10,001-50,000 90% 15% 居民醫(yī)保 0-10,000 80% 15% 10,001-30,000 85% 20% 年度限額管理
不同病種設(shè)置年度報(bào)銷上限，如高血壓年度限額20,000元，終末期腎病年度限額40,000元，超限部分需自費(fèi)或通過(guò)二次報(bào)銷申請(qǐng)。
三、特殊群體優(yōu)待政策
困難群體傾斜
建檔立卡戶、低保對(duì)象等在常規(guī)報(bào)銷基礎(chǔ)上，可額外享受**10%-20%**醫(yī)療救助，年度自付費(fèi)用超過(guò)1萬(wàn)元部分可申請(qǐng)二次補(bǔ)助。異地就醫(yī)結(jié)算
備案至疆外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，報(bào)銷比例較本地就醫(yī)下調(diào)5%-10%，需回吐魯番醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)手工報(bào)銷。
2025年吐魯番門診慢特病報(bào)銷體系通過(guò)“先認(rèn)定、后結(jié)算”模式，結(jié)合分級(jí)支付與限額管理，既保障參保人權(quán)益，又確保醫(yī)保基金安全。建議符合條件的群眾及時(shí)辦理認(rèn)定手續(xù)，充分利用政策減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
