根據(jù)湖南省統(tǒng)一政策，2025年湖南湘西的門診慢特病病種將遵循省級(jí)規(guī)定，職工醫(yī)保覆蓋34種，居民醫(yī)保覆蓋22種。湘西自治州作為湖南省下轄地區(qū)，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病的病種范圍、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和待遇保障政策均執(zhí)行全省統(tǒng)一規(guī)定，不單獨(dú)設(shè)立地方病種 。自2023年9月1日起，湖南省已統(tǒng)一了居民醫(yī)保門診慢特病政策，明確了病種目錄和待遇標(biāo)準(zhǔn) 。預(yù)計(jì)2025年湘西地區(qū)將繼續(xù)沿用此省級(jí)目錄，參保人員可享受的門診慢特病病種將與全省保持一致。
（一）政策依據(jù)與基本原則
省級(jí)統(tǒng)籌，全州統(tǒng)一 湖南省實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，門診慢特病政策由省級(jí)醫(yī)療保障部門統(tǒng)一制定，各市州（含湘西自治州）負(fù)責(zé)具體執(zhí)行，確保政策的公平性和規(guī)范性。這意味著湘西州的病種目錄、報(bào)銷比例和支付標(biāo)準(zhǔn)與省內(nèi)其他地區(qū)相同。
文件依據(jù) 核心政策文件為《湖南省居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢特病門診待遇保障管理辦法》（湘醫(yī)保發(fā)〔2023〕32號(hào)），該文件自2023年9月1日起施行，是當(dāng)前及未來一段時(shí)間內(nèi)門診慢特病管理的權(quán)威依據(jù) 。
待遇對(duì)象 該政策覆蓋湘西自治州內(nèi)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的所有參保人員。
（二）具體病種范圍與分類
職工醫(yī)保門診慢特病病種（34種） 職工醫(yī)保的病種范圍更廣，涵蓋了更多需要長(zhǎng)期門診治療的重大慢性疾病。
居民醫(yī)保門診慢特病病種（22種） 居民醫(yī)保的病種范圍在職工醫(yī)保的基礎(chǔ)上進(jìn)行了整合與精簡(jiǎn)，聚焦于發(fā)病率高、醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的常見慢特病。
以下表格對(duì)比了兩類醫(yī)保的病種數(shù)量、部分代表性病種及復(fù)審期限：
對(duì)比項(xiàng)目 | 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) | 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) |
|---|---|---|
病種總數(shù) | 34種 | 22種 |
部分代表性病種 | 惡性腫瘤門診治療、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森病、腦卒中后遺癥、慢性腎功能衰竭（非透析期）等。 | 惡性腫瘤門診放化療、器官移植抗排異治療、血友病、尿毒癥透析、結(jié)核病、重性精神疾病、高血壓、糖尿病等 。 |
復(fù)審期限 | 根據(jù)病情穩(wěn)定性，復(fù)審期限通常為1年、2年或長(zhǎng)期有效。 | 復(fù)審期限一般為2年或3年，部分病種為長(zhǎng)期有效 。 |
- 重點(diǎn)病種示例 無論職工還是居民，以下幾種重大慢特病均被納入保障范圍：
- 惡性腫瘤：包括門診放化療、康復(fù)治療等。
- 慢性腎功能衰竭：特指需要進(jìn)行血液透析或腹膜透析的患者。
- 器官移植術(shù)后抗排異治療：保障移植后長(zhǎng)期服用抗排異藥物的費(fèi)用。
- 重性精神疾病：如精神分裂癥、雙相情感障礙等。
- 高血壓、糖尿病：作為常見慢性病，其并發(fā)癥的門診治療也納入保障。
（三）待遇享受與管理
資格認(rèn)定 參保人員需經(jīng)指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)學(xué)評(píng)估和審核，符合條件后方可獲得門診慢特病待遇資格。認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)全省統(tǒng)一。
待遇享受 獲得資格后，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合規(guī)定的相關(guān)門診醫(yī)療費(fèi)用，可按規(guī)定的支付比例和年度限額進(jìn)行報(bào)銷，個(gè)人只需支付自付部分。
異地就醫(yī) 湘西州已實(shí)現(xiàn)高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等5種門診慢特病費(fèi)用的跨省直接結(jié)算，極大方便了異地安置或轉(zhuǎn)診的參保人員 。
2025年湖南湘西的門診慢特病保障將嚴(yán)格遵循省級(jí)統(tǒng)一政策，通過明確的34種（職工）和22種（居民）病種目錄，為患有特定慢性疾病的參保人員提供穩(wěn)定的門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷支持。這一政策體現(xiàn)了醫(yī)保制度的公平性與可持續(xù)性，有效減輕了患者的長(zhǎng)期醫(yī)療負(fù)擔(dān)。