符合特定疾病范圍和參保狀態(tài)
在山西呂梁，參保人員若患有特定慢性病或重大疾病，且已參加城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，可申請(qǐng)?zhí)厥忾T診待遇。以下是具體條件和辦理流程：
一、申請(qǐng)條件
- 1.特定疾病范圍需符合呂梁市規(guī)定的門診慢特病病種，主要包括：惡性腫瘤（含門診放化療）器官移植抗排異治療尿毒癥透析高血壓Ⅲ期、糖尿病合并嚴(yán)重并發(fā)癥慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血精神分裂癥、癲癇其他45種納入醫(yī)保支付的病種（具體以當(dāng)年目錄為準(zhǔn)）。表格：部分常見特殊病種及準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)惡性腫瘤病理確診或影像學(xué)提示復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移尿毒癥透析腎小球?yàn)V過率<20ml/min，需長(zhǎng)期透析高血壓Ⅲ期伴心/腦/腎/眼并發(fā)癥，近3個(gè)月檢查報(bào)告證實(shí)糖尿病合并并發(fā)癥合并感染、心/腎/眼/神經(jīng)病變，血糖控制不佳
- 2.參保狀態(tài)需連續(xù)參保城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，且正常繳費(fèi)。異地安置人員需提前備案。
- 3.病歷資料要求二級(jí)及以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的近期住院病歷或連續(xù)3次以上門診病歷（治療超3個(gè)月）。包含診斷證明、檢查報(bào)告（如CT、MRI、病理報(bào)告等）。首次申請(qǐng)需提供身份證、醫(yī)?？◤?fù)印件、1寸照片。
二、辦理流程
- 首次申請(qǐng)：每季度最后一個(gè)月15日前提交材料。
- 續(xù)辦：A/B類病種每2年續(xù)辦，C類每1年續(xù)辦（以《門診慢特病就診手冊(cè)》為準(zhǔn)）。
- 初審：到指定醫(yī)院醫(yī)?？铺峤徊牧希韶?zé)任醫(yī)師初步鑒定。
- 專家評(píng)審：市醫(yī)保局每季度末組織專家委員會(huì)集中評(píng)審。
- 結(jié)果公示：通過評(píng)審者領(lǐng)取《門診慢特病就診手冊(cè)》，次月起享受待遇。
1.申報(bào)時(shí)間
所需材料
| 材料類型 | 具體內(nèi)容 |
|---|---|
| 申請(qǐng)表 | 《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（醫(yī)院或醫(yī)保局領(lǐng)取） |
| 身份證明 | 身份證、醫(yī)?？◤?fù)印件 |
| 病歷資料 | 住院病歷/門診病歷、檢查報(bào)告、診斷證明（需醫(yī)院蓋章） |
| 其他 | 近期照片、異地備案證明（如需） |
3.審核步驟流程圖：
提交材料 → 醫(yī)院初審 → 專家評(píng)審 → 領(lǐng)取病歷手冊(cè) → 定點(diǎn)就醫(yī)報(bào)銷
三、政策依據(jù)
- 《呂梁市統(tǒng)一職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病管理實(shí)施細(xì)則》（2022年4月1日實(shí)施）。
- 山西省醫(yī)保局《關(guān)于統(tǒng)一規(guī)范全省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種范圍的通知》（晉醫(yī)保發(fā)〔2022〕3號(hào)）。
四、注意事項(xiàng)
- 報(bào)銷比例：
- 尿毒癥透析、惡性腫瘤等5類疾病報(bào)銷85%-75%，其他病種70%。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷比例普遍低于職工醫(yī)保。
- 跨省結(jié)算：惡性腫瘤、尿毒癥等5類病種支持跨省直接結(jié)算。
- 動(dòng)態(tài)調(diào)整：病種范圍和標(biāo)準(zhǔn)可能隨政策調(diào)整，需關(guān)注醫(yī)保局公告。
患有符合條件疾病的參保人員，可通過醫(yī)院醫(yī)?？苹蜥t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交材料，享受門診費(fèi)用按住院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷的待遇。具體細(xì)節(jié)以當(dāng)年政策為準(zhǔn)，建議提前咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門。