5萬(wàn)元/30萬(wàn)元/部分病種無(wú)年度限額
2025年遼寧鐵嶺門(mén)診特殊病種（門(mén)特）的檢查項(xiàng)目報(bào)銷(xiāo)范圍涵蓋多種慢性病及重大疾病，具體報(bào)銷(xiāo)額度、比例及項(xiàng)目類(lèi)型因病種、參保類(lèi)型及醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)而異，政策強(qiáng)調(diào)精準(zhǔn)保障與分級(jí)診療結(jié)合。
（一）報(bào)銷(xiāo)額度與病種分類(lèi)
年度支付限額
- 城鎮(zhèn)職工：基礎(chǔ)報(bào)銷(xiāo)額度為5萬(wàn)元/年，部分病種（如惡性腫瘤、器官移植術(shù)后）可申請(qǐng)30萬(wàn)元/年的特殊額度，罕見(jiàn)病及部分重癥病種無(wú)年度限額。
- 城鄉(xiāng)居民：普通門(mén)特病額度為5萬(wàn)元/年，重特大疾病（如尿毒癥透析）參照職工標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
病種覆蓋范圍
- 高報(bào)銷(xiāo)病種：惡性腫瘤（含放化療）、腎透析、器官移植抗排異治療、血友病等，報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)85%-90%。
- 慢性病種：高血壓、糖尿病（并發(fā)癥）、冠心病等，報(bào)銷(xiāo)比例70%-80%，年度限額2萬(wàn)-5萬(wàn)元。
（二）檢查項(xiàng)目報(bào)銷(xiāo)細(xì)則
必檢項(xiàng)目全額覆蓋
- 惡性腫瘤：病理活檢、腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)、影像學(xué)檢查（CT/MRI/PET-CT）等100%納入報(bào)銷(xiāo)。
- 尿毒癥：血液透析相關(guān)檢查（腎功能、電解質(zhì)）及透析耗材費(fèi)用按90%報(bào)銷(xiāo)。
限制性報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目
- 非必要性檢查：如高端基因檢測(cè)、進(jìn)口造影劑等需自付30%-50%。
- 慢性病監(jiān)測(cè)：糖尿病的糖化血紅蛋白檢測(cè)（每年限4次）、高血壓動(dòng)態(tài)心電圖（每年限2次）。
（三）報(bào)銷(xiāo)流程與條件
參保要求
職工醫(yī)保需累計(jì)繳費(fèi)滿(mǎn)30年（男）/25年（女），實(shí)際繳費(fèi)不低于10年；居民醫(yī)保需連續(xù)繳費(fèi)滿(mǎn)1年。
結(jié)算方式
醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) 起付線（元） 報(bào)銷(xiāo)比例 三級(jí)醫(yī)院 800 70%-80% 二級(jí)醫(yī)院 500 80%-85% 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu) 200 90%
遼寧鐵嶺2025年門(mén)特病政策通過(guò)差異化額度、精準(zhǔn)項(xiàng)目覆蓋及分級(jí)結(jié)算，平衡保障力度與基金可持續(xù)性，重點(diǎn)減輕重癥患者負(fù)擔(dān)，同時(shí)規(guī)范慢性病管理，體現(xiàn)了醫(yī)保政策的公平性與效率性。