辦理大病登記手續(xù)后，在門診做相關(guān)治療項目，可享受住院標準的報銷比例，不用支付起付線、不使用個人當年賬戶資金（可使用歷年賬戶資金）。職工醫(yī)保在職人員個人支付 15%；職工醫(yī)保退休人員個人支付 8%。
在上海辦理門特病后，參保人員在門診進行相關(guān)治療項目時，能享受住院標準的報銷比例，無需支付起付線，也不使用個人當年賬戶資金（但可使用歷年賬戶資金）。不同參保身份在報銷比例等方面存在具體規(guī)定，使用過程中也有對就診醫(yī)院、治療項目等的相應(yīng)要求 。下面為您詳細介紹：
一、適用人群與門特病范圍
（一）適用人群
上海市基本醫(yī)療保險（含職工醫(yī)保、居民醫(yī)保）的參保人員，且處于正常參保繳費狀態(tài)。
（二）門特病范圍
- 職工醫(yī)保：包括重癥尿毒癥 3 項（血透、腹透、腎移植術(shù)后抗排異治療），惡性腫瘤治療 5 項（放療、化療、同位素治療、介入治療、中藥治療），精神病治療等。只有在門診進行化療、放療等上述規(guī)定的相關(guān)項目的治療時才需要辦理門診大?。ㄩT慢門特）登記。
- 居民醫(yī)保：涵蓋重癥尿毒癥透析（血透、腹透）、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤治療（化學治療、內(nèi)分泌特異治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫(yī)藥治療）、部分精神病病種等。高等院校在校學生患血友病、再生障礙性貧血，也納入居民大病保險范圍 。自 2024 年 12 月 1 日起，上?？缡∈虚T診特慢病結(jié)算新增慢性阻塞性肺疾病、類風濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強直性脊柱炎等病種，且原有 5 種（高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療 ）繼續(xù)執(zhí)行。
二、報銷待遇標準
| 醫(yī)保類型 | 報銷比例 | 其他說明 |
|---|---|---|
| 職工醫(yī)保在職人員 | 個人支付 15% | 辦理大病登記手續(xù)后，在門診做相關(guān)治療項目，可享受住院標準的報銷比例，不用支付起付線、不使用個人當年賬戶資金（可使用歷年賬戶資金） |
| 職工醫(yī)保退休人員 | 個人支付 8% | 同上 |
| 居民醫(yī)保 | 普通門診報銷比例提至 60%（基層社區(qū)醫(yī)院達 70%），門特對應(yīng)治療費用報銷可參考大病保險規(guī)則（起付線、比例因區(qū)略有差異，如大病保險起付線 1.8 萬元，報銷比例分段提升，最高 80% ） | 新增病種異地結(jié)算時執(zhí)行 “就醫(yī)地目錄，參保地政策”（藥品 / 項目看上海，報銷比例 / 限額看參保地 ） |
三、使用流程
（一）定點醫(yī)療機構(gòu)選擇
- 數(shù)量限制：門診大?。ㄩT慢門特）登記醫(yī)療機構(gòu)以 2 所為限，同一治療項目限于在 1 所定點醫(yī)療機構(gòu)登記。例如，某患者進行惡性腫瘤化療，化療項目只能在 1 家選定的醫(yī)院登記進行。
- 變更規(guī)定：惡性腫瘤患者享受門診大病（門慢門特）醫(yī)療待遇的期限為自腫瘤首次確診或復(fù)發(fā)之日起 18 個月。18 個月期滿后，因病情需要繼續(xù)進行門診腫瘤化療放療的，期限可以酌情延長。惡性腫瘤病人進行中醫(yī)藥抗腫瘤治療項目的門診大病（門慢門特）醫(yī)保待遇的期限為 5 年。未納入門診大?。ㄩT慢門特）醫(yī)療范圍的按醫(yī)療保險一般門診醫(yī)療的規(guī)定執(zhí)行。門診大?。ㄩT慢門特）醫(yī)療登記每次登記的有效期為 6 個月。超過 6 個月后需要繼續(xù)醫(yī)療的，可按規(guī)定到大病醫(yī)療的醫(yī)療機構(gòu)重新辦理登記；如果在登記有效期內(nèi)因病情變化，需要到另一家定點醫(yī)療機構(gòu)進行大病治療（治療項目與原登記醫(yī)院為同一項目）的，在原登記信息撤銷后，可以到變更后的醫(yī)療機構(gòu)辦理登記手續(xù)。
（二）就醫(yī)流程
- 掛號：參保人員持社?？ɑ蜥t(yī)?？ㄇ巴c醫(yī)療機構(gòu)的門特掛號窗口掛號，掛號時需明確告知工作人員本人的門特病種信息。
- 就診：按照掛號順序前往相應(yīng)科室就診，醫(yī)生會依據(jù)參保人員的病情，遵循門特用藥、診療項目等醫(yī)保規(guī)定進行合理診療。
- 繳費：就診結(jié)束后，參保人員僅需支付個人應(yīng)負擔的醫(yī)療費用。屬于門特基金支付范圍的費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行結(jié)算。例如，一位職工醫(yī)保在職人員進行門特病治療，總費用為 1000 元，按照 15% 的自付比例，其只需支付 150 元，剩余 850 元由醫(yī)?；鹋c醫(yī)院結(jié)算。
四、注意事項
- 專病專治：門特實行 “專病專治” 原則，與門特治療無關(guān)的費用，如因普通感冒就診開藥等費用，按普通門診政策結(jié)算，不納入門特報銷范圍。例如李女士是本市職工醫(yī)保參保人員，因患胃癌在門診做化療，按規(guī)定做了大病登記，享受門診大病醫(yī)保待遇，但某次就診內(nèi)容是消化科的普通疾病，不在門診大病的規(guī)定范圍內(nèi)，不能享受大病醫(yī)保待遇，只能按照職工醫(yī)保普通門診待遇進行結(jié)算。
- 材料保存：參保人員需妥善保存好就醫(yī)過程中的各類票據(jù)、病歷等材料，以備后續(xù)可能的查詢、報銷核實等用途。
在上海辦理門特病后，參保人需了解適用范圍、報銷待遇，按規(guī)定選擇定點醫(yī)療機構(gòu)，遵循就醫(yī)流程就診繳費，并注意專病專治及材料保存等事項，以便順利享受門特病醫(yī)保待遇，減輕醫(yī)療費用負擔 。