在職職工門特自付比例為15%-30%，退休人員為10%-25%，城鄉(xiāng)居民為30%。廣西賀州2025年門診特殊病種（門特）醫(yī)保政策通過(guò)差異化報(bào)銷比例、分級(jí)診療機(jī)制和特殊藥品保障，構(gòu)建了多層次醫(yī)療保障體系，有效減輕了參?；颊哚t(yī)療負(fù)擔(dān)。
（一）參保類型與自付比例差異
職工醫(yī)保參保人員
在職職工門特費(fèi)用自付比例根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別浮動(dòng)：一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)自付15%，二級(jí)機(jī)構(gòu)20%，三級(jí)機(jī)構(gòu)30%。退休人員享受傾斜政策，對(duì)應(yīng)級(jí)別自付比例分別為10%、15%、25%。惡性腫瘤等重癥患者經(jīng)備案后，自付比例可再降低5個(gè)百分點(diǎn)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員
基礎(chǔ)自付比例為30%，但針對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診可降至25%。年度累計(jì)自付超過(guò)5000元部分，大病保險(xiǎn)補(bǔ)充報(bào)銷50%。
表：2025年賀州門特自付比例對(duì)比
| 參保類型 | 醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 | 基礎(chǔ)自付比例 | 特殊病種優(yōu)化后 |
|---|---|---|---|
| 在職職工 | 一級(jí)及以下 | 15% | 10%（惡性腫瘤等） |
| 退休人員 | 二級(jí) | 15% | 10%（慢性?。?/td> |
| 城鄉(xiāng)居民 | 三級(jí) | 30% | 25%（基層慢病） |
（二）病種分類與特殊政策
常規(guī)門特病種
涵蓋糖尿病、冠心病等27類疾病，實(shí)行按病種限額管理。例如糖尿病年度支付限額5000元，超限額部分自付比例提高至40%。特殊藥品保障
2025年7月起，142種靶向藥等特殊藥品實(shí)行“即申即享”，參保人自付比例固定為20%，且不占用門特年度限額。慈善贈(zèng)藥前的靶向藥費(fèi)用，職工醫(yī)?？捎山y(tǒng)籌基金支付35%。
（三）報(bào)銷流程優(yōu)化措施
直接結(jié)算機(jī)制
自治區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門特費(fèi)用實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算，參保人僅需支付自付部分?？缡‘惖鼐歪t(yī)需提前備案，自付比例增加10%。材料簡(jiǎn)化要求
辦理門特待遇僅需提供疾病鑒定材料或待遇證、費(fèi)用明細(xì)清單，取消重復(fù)證明。城鄉(xiāng)居民可通過(guò)“廣西醫(yī)保”APP線上申請(qǐng)，審核時(shí)限壓縮至3個(gè)工作日。
表：門特報(bào)銷材料與時(shí)效對(duì)比
| 辦理類型 | 所需材料 | 處理時(shí)效 | 自付比例影響 |
|---|---|---|---|
| 首次門特認(rèn)定 | 疾病鑒定書+身份證 | 5個(gè)工作日 | 無(wú)影響 |
| 特殊藥品申請(qǐng) | 處方+基因檢測(cè)報(bào)告 | 即時(shí)審批 | 固定20% |
| 異地就醫(yī)備案 | 備案表+轉(zhuǎn)診證明 | 1個(gè)工作日 | 增加10% |
廣西賀州門特政策通過(guò)精準(zhǔn)分類、動(dòng)態(tài)調(diào)整和流程再造，在保障基金可持續(xù)性的顯著提升了重特大疾病保障效能。特別是特殊藥品“即申即享”機(jī)制和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜政策，體現(xiàn)了醫(yī)保制度向弱勢(shì)群體和常見慢性病的重點(diǎn)傾斜，為參保人構(gòu)建了更加堅(jiān)實(shí)的健康安全網(wǎng)。