需要。2025年陜西安康門特病就醫(yī)仍需在定點(diǎn)醫(yī)院或定點(diǎn)藥店進(jìn)行，否則無法享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。這一規(guī)定延續(xù)了以往政策，確保門特病患者能夠規(guī)范就醫(yī)并獲得醫(yī)?；?/strong>的合理支付，同時(shí)方便醫(yī)保管理和費(fèi)用結(jié)算。
一、門特病政策背景
門特病，即門診特殊病種，是指一些發(fā)病率高、醫(yī)藥費(fèi)用高、適合在門診治療、不需要住院的重大或慢性疾病。為減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，醫(yī)保部門將其納入醫(yī)保專項(xiàng)保障。陜西安康根據(jù)省級(jí)統(tǒng)一要求，結(jié)合本地實(shí)際，對(duì)門特病就醫(yī)管理作出明確規(guī)定，其中定點(diǎn)醫(yī)院制度是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。
1. 門特病病種分類與管理
安康市門特病分為三類：Ⅰ類為全省統(tǒng)一保障病種，共51種，包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、透析等；Ⅱ類為本地保留病種，如白癜風(fēng)、肝硬化（代償期）等；Ⅲ類為未來新增病種，按需動(dòng)態(tài)調(diào)整。
2. 門特病就醫(yī)與定點(diǎn)醫(yī)院關(guān)系
根據(jù)《安康市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病管理實(shí)施辦法》，門特病患者需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)藥店就醫(yī)購藥，方可享受醫(yī)保報(bào)銷。非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用原則上不予報(bào)銷。這一制度設(shè)計(jì)，有助于規(guī)范診療行為、控制醫(yī)療費(fèi)用，并保障醫(yī)?；?/strong>安全。
下表為門特病就醫(yī)與定點(diǎn)醫(yī)院關(guān)系對(duì)比：
對(duì)比項(xiàng) | 定點(diǎn)醫(yī)院/藥店 | 非定點(diǎn)醫(yī)院/藥店 |
|---|---|---|
醫(yī)保報(bào)銷 | 可按規(guī)定比例報(bào)銷 | 不可報(bào)銷 |
就醫(yī)便利性 | 名單公開，選擇較多 | 不在保障范圍 |
費(fèi)用結(jié)算 | 可直接結(jié)算，個(gè)人僅需支付自付部分 | 需全額自費(fèi)，無法享受醫(yī)保待遇 |
異地就醫(yī) | 部分病種支持異地定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算 | 異地非定點(diǎn)醫(yī)院不可結(jié)算 |
政策監(jiān)管 | 納入醫(yī)保協(xié)議管理，受嚴(yán)格監(jiān)督 | 無監(jiān)管，醫(yī)療行為與費(fèi)用難以規(guī)范 |
二、2025年政策延續(xù)與最新動(dòng)態(tài)
1. 定點(diǎn)醫(yī)院名單更新
2025年，安康市醫(yī)療保障局已向全市公布最新定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，覆蓋各縣區(qū)主要醫(yī)院和部分藥店。名單動(dòng)態(tài)調(diào)整，確保參保人員就醫(yī)可及性。部分醫(yī)院支持門特病異地就醫(yī)直接結(jié)算，極大方便了異地參保患者。
2. 雙通道用藥保障
門特病用藥實(shí)行“雙通道”管理，即定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店均可提供門特病用藥服務(wù)，患者可根據(jù)實(shí)際需要選擇。長期處方最長可達(dá)三個(gè)月，進(jìn)一步提升了用藥便利性。
下表為門特病“雙通道”保障主要特點(diǎn)：
保障方式 | 定點(diǎn)醫(yī)院 | 定點(diǎn)藥店 |
|---|---|---|
服務(wù)內(nèi)容 | 診療、檢查、處方、用藥 | 門診特殊病種用藥 |
報(bào)銷方式 | 醫(yī)院直接結(jié)算 | 藥店直接結(jié)算 |
處方要求 | 需定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)師開具 | 需定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)師開具 |
藥品目錄 | 執(zhí)行醫(yī)保目錄 | 執(zhí)行醫(yī)保目錄 |
便利性 | 可一站式完成診療與取藥 | 可就近取藥，減少醫(yī)院往返 |
三、門特病就醫(yī)流程與注意事項(xiàng)
1. 病種認(rèn)定與定點(diǎn)選擇
門特病患者需先在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院完成病種認(rèn)定，認(rèn)定通過后，即可享受門特病待遇。就醫(yī)時(shí)，應(yīng)優(yōu)先選擇定點(diǎn)醫(yī)院或定點(diǎn)藥店，并主動(dòng)表明門特病身份，以便直接結(jié)算。
2. 異地就醫(yī)與備案
部分門特病（如高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療等）支持異地就醫(yī)直接結(jié)算，但需在參保地備案，并選擇異地定點(diǎn)醫(yī)院。未備案或在非定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，費(fèi)用需自費(fèi)。
3. 費(fèi)用結(jié)算與報(bào)銷比例
門特病費(fèi)用通常設(shè)置年度起付線和支付限額，報(bào)銷比例城鄉(xiāng)居民不低于70%，城鎮(zhèn)職工不低于85%。具體報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)因病種而異，部分病種不設(shè)起付線。
下表為門特病主要待遇標(biāo)準(zhǔn)：
項(xiàng)目 | 城鄉(xiāng)居民 | 城鎮(zhèn)職工 |
|---|---|---|
起付線 | 一般為年度門診費(fèi)用10%左右 | 一般為年度門診費(fèi)用10%左右 |
報(bào)銷比例 | 不低于70% | 不低于85% |
支付限額 | 按病種設(shè)定，納入年度最高支付限額 | 按病種設(shè)定，納入年度最高支付限額 |
多病種疊加 | 可疊加計(jì)算限額，逐級(jí)遞減 | 可疊加計(jì)算限額，逐級(jí)遞減 |
門特病政策是醫(yī)保保障體系的重要組成部分，2025年陜西安康繼續(xù)執(zhí)行定點(diǎn)醫(yī)院制度，患者需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)藥店就醫(yī)購藥，才能享受醫(yī)保報(bào)銷。政策通過“雙通道”用藥、異地直接結(jié)算等便民措施，不斷提升服務(wù)可及性和患者滿意度，同時(shí)強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管，確保制度可持續(xù)運(yùn)行。