60%
2025年，四川甘孜州的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，在患門(mén)診慢特病并經(jīng)過(guò)規(guī)范的申報(bào)認(rèn)定程序后，其在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，將享受不設(shè)起付線(xiàn)、報(bào)銷(xiāo)比例為60%的醫(yī)保待遇 。此項(xiàng)政策旨在減輕長(zhǎng)期依賴(lài)門(mén)診治療的慢性病、特殊疾病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，確保其能夠獲得持續(xù)、有效的醫(yī)療保障。
一、 門(mén)特病的認(rèn)定與申請(qǐng)
病種范圍與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) 四川省正逐步統(tǒng)一全省的基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病保障政策，包括病種目錄和認(rèn)定依據(jù) 。甘孜州遵循省級(jí)統(tǒng)一規(guī)定，參保人員所患疾病需在規(guī)定的門(mén)診慢特病病種目錄內(nèi)，并符合相應(yīng)的醫(yī)學(xué)診斷和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)方可申請(qǐng) 。具體病種目錄可咨詢(xún)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定的認(rèn)定醫(yī)院。
申請(qǐng)流程與所需材料門(mén)診慢特病的認(rèn)定工作已下沉至符合條件的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理 。參保人員需向參保地指定的認(rèn)定機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)，通常需要提供由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的、符合規(guī)定的檢查報(bào)告、病歷及病情診斷證明書(shū)等完整醫(yī)學(xué)資料 。經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核，符合認(rèn)定條件的，將被納入門(mén)診慢特病保障范圍。
認(rèn)定機(jī)構(gòu)與有效期 甘孜州已公示了州本級(jí)及異地門(mén)診特殊疾病的認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單 。患者應(yīng)選擇名單內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)定。認(rèn)定結(jié)果通常有有效期，有效期滿(mǎn)后如需繼續(xù)享受待遇，需按規(guī)定進(jìn)行復(fù)查或重新申請(qǐng)。
二、 門(mén)特病的就醫(yī)與結(jié)算
就醫(yī)管理與定點(diǎn)選擇 獲得門(mén)特病資格的患者，應(yīng)在甘孜州醫(yī)保部門(mén)指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門(mén)診治療才能享受報(bào)銷(xiāo)待遇。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)協(xié)議管理，對(duì)認(rèn)定和診療工作進(jìn)行規(guī)范 。
費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)與結(jié)算方式 經(jīng)認(rèn)定后的門(mén)特病患者，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷(xiāo)時(shí)不設(shè)起付線(xiàn)，直接按60%的比例進(jìn)行報(bào)銷(xiāo) 。隨著全省醫(yī)保一體化的推進(jìn)，門(mén)診慢特病費(fèi)用的跨省直接結(jié)算范圍也在持續(xù)擴(kuò)大，為異地就醫(yī)患者提供便利 。
城鄉(xiāng)居民與職工醫(yī)保待遇對(duì)比
對(duì)比項(xiàng)
甘孜州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
甘孜州職工醫(yī)保（參考全省趨勢(shì)）
報(bào)銷(xiāo)比例
60%
通常高于居民醫(yī)保，可能達(dá)70%或更高
起付線(xiàn)
不設(shè)起付線(xiàn)
可能設(shè)有起付線(xiàn)，具體標(biāo)準(zhǔn)依政策而定
年度支付限額
有年度最高支付限額規(guī)定
通常有年度最高支付限額，一般高于居民醫(yī)保
病種范圍
遵循全省統(tǒng)一的慢特病病種目錄
遵循全省統(tǒng)一的慢特病病種目錄
認(rèn)定流程
在指定的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院申請(qǐng)
在指定的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院申請(qǐng)
三、 門(mén)特病的政策與發(fā)展
省級(jí)統(tǒng)籌與政策統(tǒng)一 四川省正致力于規(guī)范全省的基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病保障政策，目標(biāo)是在2025年前建立全省統(tǒng)一的醫(yī)保制度框架，逐步實(shí)現(xiàn)病種、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和部分支付政策的統(tǒng)一 ，這為甘孜州的門(mén)特病政策提供了穩(wěn)定的頂層設(shè)計(jì)。
信息化建設(shè)與服務(wù)提升 政策強(qiáng)調(diào)持續(xù)擴(kuò)大門(mén)診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算的病種和機(jī)構(gòu)范圍 ，并要求所有統(tǒng)籌區(qū)開(kāi)通相關(guān)服務(wù) 。這表明未來(lái)在甘孜州完成認(rèn)定的患者，到省外聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就醫(yī)將能實(shí)現(xiàn)更便捷的直接結(jié)算，減少墊資和跑腿。
待遇保障與公平性 當(dāng)前甘孜州對(duì)城鄉(xiāng)居民參保人員的門(mén)特病報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)到60%以上 ，且不設(shè)起付線(xiàn) ，體現(xiàn)了對(duì)基層群眾醫(yī)療需求的保障。未來(lái)政策將繼續(xù)關(guān)注救助對(duì)象的待遇水平，確保政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例得到合理控制 。
2025年在四川甘孜州使用門(mén)特病待遇，核心在于“先認(rèn)定、后享受”。參保人員必須首先通過(guò)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格認(rèn)定，之后在定點(diǎn)醫(yī)院產(chǎn)生的合規(guī)門(mén)診費(fèi)用即可享受不設(shè)起付線(xiàn)、60%報(bào)銷(xiāo)的待遇。隨著省級(jí)政策的統(tǒng)一和信息化水平的提升，門(mén)特病的管理將更加規(guī)范，跨區(qū)域結(jié)算將更加便捷，持續(xù)提升參保群眾的獲得感和滿(mǎn)意度。