需要
2025年江西贛州門診特病就醫(yī)需選擇定點醫(yī)療機構(gòu)，參保人員需在通過審核后，在選定的定點機構(gòu)享受門診特病費用直接結(jié)算待遇。
一、政策核心要求
定點醫(yī)療機構(gòu)范圍
- 二級及以上醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)：覆蓋全市18個縣（市、區(qū)），包括南方醫(yī)院贛州醫(yī)院、贛南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院等綜合性醫(yī)院，支持67種門診慢特病病種認定及報銷。
- 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（試點）：于都縣、上猶縣等部分縣區(qū)將高血壓、糖尿病等常見慢性病備案服務(wù)延伸至鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)療機構(gòu)，實現(xiàn)“當日申請、次日報銷”。
就醫(yī)管理規(guī)范
- 參保人需在戶籍地或參保地選定定點醫(yī)療機構(gòu)，待遇生效后僅限在該機構(gòu)直接結(jié)算門診特病費用。
- 異地就醫(yī)需通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP備案，高血壓、糖尿病等10種病種支持跨省直接結(jié)算。
二、辦理流程與材料
申請材料
- 身份證明：身份證原件及復(fù)印件。
- 醫(yī)療證明：二級及以上醫(yī)院出具的診斷證明、檢查報告（如病理報告、影像檢查）、出院小結(jié)。
- 表格填寫：《江西省門診慢特病病種待遇認定審核表》（一式三份）。
辦理步驟
- 步驟1：攜帶材料至定點醫(yī)療機構(gòu)提交申請，醫(yī)療機構(gòu)初審后提交醫(yī)保部門復(fù)核。
- 步驟2：審核通過后，參保人在選定定點機構(gòu)直接刷卡結(jié)算費用，無需事后報銷。
辦理渠道對比
| 渠道類型 | 申請方式 | 辦理周期 | 適用場景 |
|---|---|---|---|
| 線上辦理 | 國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP/贛服通 | 5-8個工作日 | 材料齊全、無緊急就醫(yī)需求者 |
| 線下辦理 | 二級及以上定點醫(yī)院醫(yī)保科 | 7-10個工作日 | 需現(xiàn)場提交紙質(zhì)材料者 |
三、待遇標準與管理
報銷比例與限額
- 職工醫(yī)保：Ⅰ類病種（如惡性腫瘤）報銷比例85%，年度限額10萬元；Ⅱ類病種（如糖尿?。﹩尾》N限額6000元，多病種疊加最高1.8萬元。
- 居民醫(yī)保：Ⅰ類病種報銷比例70%，Ⅱ類病種單病種限額5000元，多病種疊加最高1.5萬元。
資格有效期
- 長期有效：惡性腫瘤、器官移植抗排異治療等Ⅰ類病種。
- 定期復(fù)審：糖尿病、高血壓等Ⅱ類病種有效期2年，期滿需提交近3個月復(fù)查報告重新申請。
四、注意事項
- 材料真實性：提供虛假材料將取消待遇資格并追責(zé)，醫(yī)學(xué)證明需由二級及以上醫(yī)院出具。
- 政策時效：未直接結(jié)算的費用需在1年內(nèi)申請零星報銷，逾期不予受理；斷保后重新參保需等待3個月方可享受待遇。
參保人可通過“贛服通”APP或定點醫(yī)院線上平臺查詢進度，建議優(yōu)先選擇居住地附近的二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)辦理，以確保就醫(yī)便利性。政策執(zhí)行中如有調(diào)整，以贛州醫(yī)保部門最新通知為準。