68個病種，執(zhí)行全省統(tǒng)一的起付線、報銷比例和年度支付限額標(biāo)準(zhǔn)。
自2025年1月1日起，甘肅省全面實施統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險門診慢特病保障政策，隴南市參保人員辦理并享受特殊門診待遇，需遵循全省統(tǒng)一的病種目錄、待遇標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)辦管理流程 。符合條件的參保人員在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，扣除起付標(biāo)準(zhǔn)后，可按規(guī)定的報銷比例直接結(jié)算，超出年度最高支付限額的部分需個人自付。整個流程包括申請認(rèn)定、待遇享受和費用結(jié)算等環(huán)節(jié)。
一、 門診慢特病病種范圍 2025年，隴南市執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診慢特病病種目錄，確保參保人員公平享受待遇。
- 全省統(tǒng)一實施病種（I類）：共包含63個病種，覆蓋了如惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等病情較重、治療周期長、費用較高的疾病 。這些病種由省級層面統(tǒng)一規(guī)定，全省范圍內(nèi)通用。
- 市級增補(bǔ)病種（II類）：在省級目錄基礎(chǔ)上，隴南市根據(jù)本地疾病譜和基金承受能力，可選擇納入不超過5個病種 。具體增補(bǔ)病種需以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門最新公布為準(zhǔn)。
- 病種調(diào)整：需要注意的是，部分原有病種可能已調(diào)整。例如，椎間盤突出病種已于2024年1月1日起停止申報 。
二、 報銷待遇標(biāo)準(zhǔn) 門診慢特病的報銷待遇由起付標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例和年度最高支付限額三部分構(gòu)成，2025年執(zhí)行全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：即“門檻費”，參保人員需先自行承擔(dān)一定額度的醫(yī)療費用后，醫(yī)?；鸩砰_始按規(guī)定比例報銷。具體標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)參保類型（職工/居民）和病種有所不同。
- 報銷比例：2025年政策對多數(shù)病種的報銷比例進(jìn)行了優(yōu)化提升，普遍提高了10個百分點 。例如，城鄉(xiāng)居民參?；颊咴诖逍l(wèi)生室就診，特定慢特病可按70%比例報銷 。職工醫(yī)保的報銷比例通常高于居民醫(yī)保。
- 年度最高支付限額：指一個自然年度內(nèi)，醫(yī)?；馂閰⒈Ｈ藛T支付的門診慢特病醫(yī)療費用的最高金額。不同病種的限額不同，病情越重、費用越高的病種，限額也相應(yīng)更高。
下表對比了2025年政策調(diào)整前后的關(guān)鍵變化：
對比項 | 2025年之前 | 2025年及以后 |
|---|---|---|
政策依據(jù) | 各地市自行規(guī)定為主 | 全省統(tǒng)一的病種目錄、待遇標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)辦管理 |
病種數(shù)量 | 可能包含非全省統(tǒng)一病種 | 全省統(tǒng)一63個I類病種 + 市級選擇5個II類病種，共68個 |
報銷比例 | 各地市標(biāo)準(zhǔn)不一 | 多數(shù)病種報銷比例普遍提高10個百分點 |
經(jīng)辦流程 | 線上線下渠道可能不統(tǒng)一 | 推行全省統(tǒng)一的線上申請（如“甘肅醫(yī)保服務(wù)平臺APP”）與線下經(jīng)辦 |
跨省結(jié)算 | 范圍有限 | 新增5種門診慢特病相關(guān)治療費用可實現(xiàn)跨省直接結(jié)算 |
三、 辦理與結(jié)算流程 享受門診慢特病待遇需經(jīng)過規(guī)范的申請認(rèn)定程序，并在定點機(jī)構(gòu)就醫(yī)結(jié)算。
- 申請認(rèn)定：參保人員需先進(jìn)行資格認(rèn)定?？赏ㄟ^“甘肅省醫(yī)療保障局”微信小程序或“甘肅醫(yī)保服務(wù)平臺APP”進(jìn)行線上申報，也可攜帶相關(guān)病歷資料到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行線下申請 。經(jīng)專家鑒定符合標(biāo)準(zhǔn)后，方可獲得門診慢特病待遇資格。
- 待遇享受：認(rèn)定通過后，其待遇享受期從2025年1月起重新計算 。參保人員可在選定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點零售藥店就醫(yī)購藥。
- 費用結(jié)算：在開通門診慢特病直接結(jié)算的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，參保人員只需支付個人自付部分，其余符合規(guī)定的費用由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，無需墊付后報銷 。隴南市已將醫(yī)保結(jié)算網(wǎng)絡(luò)延伸至全市各行政村衛(wèi)生室，極大方便了農(nóng)村居民 。
2025年甘肅隴南的特殊門診報銷政策，以全省統(tǒng)一為核心，通過整合病種目錄、提升報銷比例、規(guī)范經(jīng)辦流程，顯著增強(qiáng)了政策的公平性和可及性。參保人員在68個指定病種范圍內(nèi)，經(jīng)規(guī)范認(rèn)定后，可在各級定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)便捷地享受直接結(jié)算服務(wù)，個人醫(yī)療負(fù)擔(dān)得到有效減輕，尤其是跨省直接結(jié)算的擴(kuò)展，為異地就醫(yī)患者提供了更大便利。