62種
2025年四川遂寧門診特病病種執(zhí)行四川省統(tǒng)一的62個(gè)病種庫(kù)，涵蓋門診慢病和門診特病兩大類，具體包括高血壓Ⅲ期、糖尿病伴并發(fā)癥、惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭等常見慢性病及重大疾病，原非庫(kù)內(nèi)病種不再新增認(rèn)定，已認(rèn)定者可繼續(xù)享受待遇。
一、病種分類與覆蓋范圍
1. 門診慢?。?3種）
需長(zhǎng)期門診治療且病情穩(wěn)定的慢性病，如：
- 高血壓Ⅲ期（伴心、腦、腎并發(fā)癥）
- 糖尿病伴并發(fā)癥（視網(wǎng)膜病變、腎病等）
- 冠心病（含心肌梗死、心絞痛）
- 慢性阻塞性肺疾病（COPD）
- 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
2. 門診特?。?9種）
治療費(fèi)用高、需持續(xù)干預(yù)的重癥疾病，如：
- 惡性腫瘤（放療、化療、靶向治療）
- 慢性腎功能衰竭（血液透析、腹膜透析）
- 器官移植術(shù)后抗排異治療（腎、肝、心移植等）
- 嚴(yán)重精神障礙（精神分裂癥、雙相情感障礙）
- 血友病
二、病種管理與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
1. 病種范圍與動(dòng)態(tài)調(diào)整
| 類別 | 病種數(shù)量 | 核心特點(diǎn) | 典型病種示例 |
|---|---|---|---|
| 門診慢病 | 33種 | 病情穩(wěn)定、需長(zhǎng)期用藥/監(jiān)測(cè) | 高血壓Ⅲ期、糖尿病伴并發(fā)癥 |
| 門診特病 | 29種 | 費(fèi)用高、治療周期長(zhǎng)、需專項(xiàng)醫(yī)療技術(shù) | 惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭 |
2. 認(rèn)定依據(jù)與材料要求
- 診斷標(biāo)準(zhǔn)：需符合《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種及認(rèn)定依據(jù)》，如糖尿病需提供血糖檢測(cè)、并發(fā)癥診斷報(bào)告。
- 必備材料：
- 二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明（加蓋公章）
- 住院病歷或近2年門診病歷
- 專項(xiàng)檢查報(bào)告（如病理報(bào)告、影像學(xué)檢查）
三、待遇保障與報(bào)銷政策
1. 報(bào)銷比例與限額
| 參保類型 | 門診慢病報(bào)銷 | 門診特病報(bào)銷 |
|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 按住院比例報(bào)銷（無(wú)起付線），單病種年限額1800元，每增1病種+200元（最高2200元） | 與住院合并計(jì)算年度限額（25萬(wàn)元/年） |
| 居民醫(yī)保 | 單病種年限額1000元，每增1病種+200元（最高1400元） | 與住院合并計(jì)算年度限額（15萬(wàn)元/年） |
2. 就醫(yī)管理
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：需在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院就診，支持省內(nèi)異地就醫(yī)認(rèn)定結(jié)果互認(rèn)。
- 待遇生效時(shí)間：認(rèn)定通過(guò)后次月起享受，需定期復(fù)審（每年1次），未通過(guò)者需重新申請(qǐng)。
四、政策銜接與注意事項(xiàng)
- 新舊政策過(guò)渡：原已認(rèn)定的非庫(kù)內(nèi)病種可繼續(xù)享受待遇，但不再新增認(rèn)定。
- 異地就醫(yī)：需提前辦理異地就醫(yī)備案，支持直接結(jié)算的病種可跨省報(bào)銷。
- 材料真實(shí)性：虛假診斷或材料將暫停待遇，情節(jié)嚴(yán)重者追究責(zé)任。
2025年遂寧門診特病政策通過(guò)統(tǒng)一病種庫(kù)、簡(jiǎn)化認(rèn)定流程和優(yōu)化報(bào)銷比例，為慢性病及重癥患者提供穩(wěn)定保障。參保人可通過(guò)“四川醫(yī)保APP”或定點(diǎn)醫(yī)院申請(qǐng)，確保材料完整（如診斷證明、檢查報(bào)告）以提高認(rèn)定效率，享受合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)保報(bào)銷支持。
