30萬元
2025年吉林省遼源市針對門診特殊疾病（簡稱門特病）的年度累計(jì)報(bào)銷上限設(shè)定為30萬元，覆蓋參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合政策規(guī)定的門特病醫(yī)療費(fèi)用。該標(biāo)準(zhǔn)適用于遼源市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保者，具體報(bào)銷比例與病種、繳費(fèi)類型及醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級掛鉤。
一、政策覆蓋范圍與報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
適用病種
遼源市門特病范圍涵蓋慢性腎功能不全、惡性腫瘤放化療、器官移植術(shù)后抗排異治療等15類重大疾病，具體病種及對應(yīng)報(bào)銷比例以《遼源市門特病管理目錄》為準(zhǔn)。報(bào)銷比例與起付線
職工醫(yī)保：在職人員報(bào)銷比例為70%-85%，退休人員提高5%；年度起付線為800元。
居民醫(yī)保：報(bào)銷比例為60%-75%，年度起付線為1200元。
特困群體：經(jīng)認(rèn)定后報(bào)銷比例可提高至90%，起付線減免50%。
費(fèi)用結(jié)算規(guī)則
超過年度累計(jì)報(bào)銷上限的醫(yī)療費(fèi)用，可申請醫(yī)療救助或納入大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷，具體流程需符合《遼源市醫(yī)療保障實(shí)施細(xì)則》。
二、參保類型與報(bào)銷差異對比
以下表格展示了不同參保類型在門特病報(bào)銷中的核心差異：
| 參保類型 | 年度累計(jì)上限 | 報(bào)銷比例范圍 | 起付線（元） | 特殊群體優(yōu)惠 |
|---|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保（在職） | 30萬元 | 70%-85% | 800 | 退休人員+5% |
| 居民醫(yī)保（普通） | 30萬元 | 60%-75% | 1200 | 特困群體減免50%起付線 |
| 城鄉(xiāng)低保對象 | 30萬元 | 90% | 400 | 救助資金覆蓋超限部分 |
三、政策調(diào)整與動態(tài)管理機(jī)制
經(jīng)濟(jì)水平聯(lián)動調(diào)整
年度報(bào)銷上限根據(jù)遼源市人均可支配收入增長率動態(tài)調(diào)整，2025年增幅為5%（2024年為28.57萬元）。病種目錄更新
每兩年修訂一次門特病目錄，2025年新增“罕見病用藥”相關(guān)病種3類，覆蓋戈謝病、法布雷病等治療費(fèi)用。異地就醫(yī)結(jié)算
備案后跨市就醫(yī)的門特病費(fèi)用，按遼源市標(biāo)準(zhǔn)直接結(jié)算，但年度累計(jì)上限不變。
2025年遼源市門特病政策通過提高報(bào)銷上限、細(xì)化病種分類和強(qiáng)化特殊群體保障，進(jìn)一步緩解參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)。未來，政策將結(jié)合醫(yī)保基金運(yùn)行情況與疾病譜變化，持續(xù)優(yōu)化保障范圍與報(bào)銷規(guī)則，確保醫(yī)療保障體系的公平性與可持續(xù)性。
