38種特定疾病可申請門診特定項目待遇
2025年廣東肇慶參保人員若患有政策規(guī)定的慢性病或特殊疾病，且符合參保狀態(tài)、病種目錄及醫(yī)療需求等條件，可向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請門診特定項目（簡稱“門特”）。通過審核后，患者在定點醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生的相關(guān)醫(yī)療費用可按比例報銷，減輕長期治療負擔。
一、參保條件
基本醫(yī)保參保狀態(tài)
申請人需已參加肇慶市職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，且處于正常繳費狀態(tài)。
退休人員無需繳費但需符合醫(yī)保待遇享受條件。
參保時長要求
職工醫(yī)保：連續(xù)繳費滿6個月以上（補繳月份不計入）。
居民醫(yī)保：在集中參保期內(nèi)繳費，或因特殊原因補繳后生效。
二、病種范圍與認定標準
覆蓋病種目錄（2025年更新）
病種類別 具體疾病示例 年度支付限額（元） 慢性病類 高血壓、糖尿病、冠心病 15,000 重大疾病類 惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療 50,000 特殊治療類 血液透析、精神分裂癥 30,000 醫(yī)療診斷要求
需由二級以上定點醫(yī)院?？?/span>醫(yī)生出具診斷證明，并附相關(guān)檢查報告（如病理報告、影像學資料）。
部分病種需滿足病情穩(wěn)定性標準（如高血壓需持續(xù)用藥滿1年）。
三、申請流程與材料
提交申請
線上渠道：通過“粵醫(yī)保”小程序上傳材料，或登錄肇慶市醫(yī)保局官網(wǎng)提交電子申請。
線下渠道：攜帶材料至醫(yī)保經(jīng)辦窗口現(xiàn)場辦理。
所需材料清單
材料類型 具體要求 身份證明 有效身份證或社保卡原件及復(fù)印件 醫(yī)療證明 診斷證明、病歷、檢查報告原件 參保憑證 醫(yī)保卡或電子憑證 審核時限
材料齊全后，醫(yī)保部門需在5個工作日內(nèi)完成審核并通知結(jié)果。
四、待遇標準與報銷規(guī)則
報銷比例
職工醫(yī)保：在職人員報銷85%，退休人員報銷90%。
居民醫(yī)保：統(tǒng)一報銷70%。
費用結(jié)算方式
患者在定點醫(yī)療機構(gòu)就診時，系統(tǒng)直接結(jié)算報銷部分，個人僅需支付自付費用。
年度內(nèi)未使用的支付限額不結(jié)轉(zhuǎn)至次年。
門特待遇旨在緩解長期病患的經(jīng)濟壓力，但需嚴格遵循政策規(guī)定的病種范圍和申請流程。建議符合條件的參保人及時提交材料，避免因延誤影響待遇享受。同時，定期關(guān)注醫(yī)保政策調(diào)整，確保信息準確性。