先申請(qǐng)認(rèn)定，后持證就醫(yī)結(jié)算
2025年江西新余市門(mén)診特殊慢性?。ㄩT(mén)特病）需通過(guò)醫(yī)保部門(mén)認(rèn)定資格，憑《門(mén)特病就醫(yī)證》在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)直接報(bào)銷(xiāo)結(jié)算，覆蓋職工和居民醫(yī)保參保人群。
一、申請(qǐng)認(rèn)定流程
資格條件
- 參保狀態(tài)正常，確診為江西省統(tǒng)一規(guī)定的56種門(mén)特病病種（如高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等）。
- 提供二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明、病歷資料及醫(yī)?？ā?/li>
材料與步驟
環(huán)節(jié) 材料清單 辦理地點(diǎn) 提交申請(qǐng) 身份證、醫(yī)保卡、病歷原件 定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？?/td> 專(zhuān)家審核 《門(mén)特病認(rèn)定申請(qǐng)表》 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) 發(fā)證 審核通過(guò)后發(fā)放電子/紙質(zhì)證件 10個(gè)工作日內(nèi)完成 注意事項(xiàng)：
- 有效期1-3年，到期前三個(gè)月內(nèi)提交復(fù)審。
- 虛假材料將取消資格并追責(zé)。
二、就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)規(guī)則
待遇標(biāo)準(zhǔn)
參保類(lèi)型 報(bào)銷(xiāo)比例 起付線(xiàn)/年 封頂線(xiàn)/病種 職工醫(yī)保 85%-90% 400元 8000-15000元 居民醫(yī)保 60%-70% 400元 3000-8000元 結(jié)算方式
- 持證就醫(yī)：在定點(diǎn)醫(yī)院/藥店直接刷醫(yī)?？ńY(jié)算，僅付自費(fèi)部分。
- 異地備案：通過(guò)“贛服通APP”備案后，異地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)可聯(lián)網(wǎng)直報(bào)。
目錄限制：
- 僅限醫(yī)保藥品目錄內(nèi)的門(mén)特相關(guān)用藥及檢查。
- 超范圍費(fèi)用需自付。
三、動(dòng)態(tài)管理要求
- 變更與退出
- 新增病種需重新提交材料審核。
- 死亡、治愈或遷出新余市自動(dòng)終止待遇。
- 違規(guī)處理
- 轉(zhuǎn)借證件暫停待遇1-3年。
- 虛構(gòu)病情追回資金并納入征信。
2025年具體病種目錄及報(bào)銷(xiāo)比例以新余市醫(yī)保局官網(wǎng)公告為準(zhǔn)，建議參保人定期通過(guò)江西醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)查詢(xún)政策更新，確保合規(guī)高效享受門(mén)特病保障權(quán)益。