79種職工醫(yī)保病種、66種普通居民醫(yī)保病種、18種特定居民醫(yī)保病種。
2025年山東威海門診特殊病種（門診慢特?。┑纳暾?qǐng)需滿足參保身份、病種范圍、醫(yī)學(xué)診斷證明及備案程序等條件，具體包括職工醫(yī)保與居民醫(yī)保不同病種目錄、定點(diǎn)醫(yī)院審核認(rèn)定、必要病歷資料提交及線上線下備案流程等。
一、申請(qǐng)基本條件
參保身份要求
- 申請(qǐng)者須為威海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，且正常繳費(fèi)。
- 異地長(zhǎng)期居住人員需提前辦理異地居住備案，方可進(jìn)行線上申請(qǐng)或異地直接結(jié)算。
病種范圍限定
- 職工醫(yī)保覆蓋79種門診慢特病，包括惡性腫瘤、慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、冠心病、高血壓、糖尿病等。
- 居民醫(yī)保分為普通門診慢特?。?strong>66種，如高血壓、糖尿病非胰島素治療、肺結(jié)核等）和特定門診慢特?。?strong>18種，如惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療等）。
- 2023起新增慢性心力衰竭、肝豆?fàn)詈俗冃?、阿爾茨海默病、?qiáng)直性脊柱炎等7種病種，病種目錄隨省級(jí)政策動(dòng)態(tài)調(diào)整。
醫(yī)學(xué)診斷與材料要求
- 需提供近2年內(nèi)與申請(qǐng)病種相關(guān)的住院病歷、門診病歷、診斷證明及相關(guān)檢查化驗(yàn)報(bào)告等。
- 部分病種（如惡性腫瘤、尿毒癥透析等）需提供病理報(bào)告或特殊檢查結(jié)果，具體以醫(yī)保局最新標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。
二、申請(qǐng)辦理流程
線下辦理
- 參保人（或家屬）攜帶身份證及相關(guān)病歷材料，前往二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院（重性精神病可在二級(jí)及以上精神?？漆t(yī)院）相關(guān)科室就診。
- 由醫(yī)院醫(yī)保醫(yī)師審核是否符合慢特病辦理?xiàng)l件，并開具《門診慢特病病種備案表》。
- 持備案表與材料到醫(yī)院慢病辦理窗口完成備案，領(lǐng)取《門診慢性病醫(yī)療證》。
線上辦理
- 本地與異地人員均可通過(guò)“威海醫(yī)保”小程序辦理。
- 步驟：我要辦事—就醫(yī)備案—門診慢病資格確認(rèn)、備案—填寫信息并上傳身份證、病歷材料等，提交后等待審核。
- 親友代辦需先綁定親友賬號(hào)，按相同流程上傳材料。
辦理時(shí)限與定點(diǎn)選擇
- 備案審核通過(guò)后，待遇即時(shí)生效。
- 慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選定后年度內(nèi)不予變更，如需變更須于每年12月到新選定醫(yī)院辦理手續(xù)。
三、待遇與報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
職工醫(yī)保待遇
- 起付線：統(tǒng)一900元/年，惡性腫瘤門診放化療為300元/年。
- 報(bào)銷比例：按住院比例執(zhí)行，三級(jí)醫(yī)院80%、二級(jí)醫(yī)院85%、一級(jí)醫(yī)院90%，退休人員提高5%。
- 年度支付限額：按病種設(shè)定，如惡性腫瘤門診放化療最高1.5萬(wàn)元，糖尿病3000元，與普通門診額度分開計(jì)算。
居民醫(yī)保待遇
- 普通門診慢特病：起付線100元/年，報(bào)銷比例60%；高血壓、糖尿病在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消起付線，報(bào)銷比例70%。
- 特定門診慢特病：起付線300元/年，報(bào)銷比例按住院標(biāo)準(zhǔn)（三級(jí)醫(yī)院50%、二級(jí)醫(yī)院60%、一級(jí)醫(yī)院80%）。
- 年度支付限額：普通門診慢特病一檔繳費(fèi)500元、二檔繳費(fèi)1000元，合并“兩病”最高1500元；特定門診慢特病與住院合并計(jì)算。
異地就醫(yī)報(bào)銷
- 已納入跨省直接結(jié)算的病種（如慢性阻塞性肺疾病、冠心病、病毒性肝炎等10種），可在就醫(yī)地二級(jí)以上醫(yī)院直接報(bào)銷。
- 報(bào)銷比例較本地降低10%（如職工醫(yī)保三級(jí)醫(yī)院由80%降至70%）。
四、特殊群體與政策優(yōu)化
大病保險(xiǎn)傾斜
- 職工醫(yī)保門診慢特病費(fèi)用超年度限額后，納入大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷，分段報(bào)銷比例最高90%。
- 居民醫(yī)保特定門診慢特病費(fèi)用合并住院計(jì)算，大病保險(xiǎn)最高報(bào)銷90%（30萬(wàn)元以上部分）。
中醫(yī)藥服務(wù)支持
- 在中醫(yī)院就診，起付線按低一級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，報(bào)銷比例提高5%。
- 針灸、推拿等中醫(yī)適宜技術(shù)納入報(bào)銷，職工醫(yī)保報(bào)銷比例達(dá)85%。
威海市門診特殊病種申請(qǐng)條件與待遇對(duì)比表
項(xiàng)目 | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保（普通） | 居民醫(yī)保（特定） |
|---|---|---|---|
病種數(shù)量 | 79種 | 66種 | 18種 |
起付線 | 900元/年（惡性腫瘤300元） | 100元/年（兩病基層0元） | 300元/年 |
報(bào)銷比例 | 三級(jí)80%、二級(jí)85%、一級(jí)90% | 60%（兩病基層70%） | 按住院標(biāo)準(zhǔn) |
年度限額 | 病種定額（如惡性腫瘤1.5萬(wàn)） | 一檔500元、二檔1000元 | 與住院合并計(jì)算 |
異地報(bào)銷 | 可跨省直接結(jié)算，比例降10% | 可跨省直接結(jié)算，比例降10% | 可跨省直接結(jié)算，比例降10% |
大病保險(xiǎn) | 超限額后最高90% | 合并住院，最高90% | 合并住院，最高90% |
中醫(yī)藥優(yōu)惠 | 起付線降一級(jí)，報(bào)銷比例提高5% | 起付線降一級(jí)，報(bào)銷比例提高5% | 起付線降一級(jí)，報(bào)銷比例提高5% |
2025年山東威海門診特殊病種申請(qǐng)以參保身份、病種目錄、醫(yī)學(xué)證明及備案流程為核心，覆蓋職工與居民不同群體，待遇標(biāo)準(zhǔn)明確，辦理渠道便捷，特殊群體享有額外傾斜，政策持續(xù)優(yōu)化以保障參保人門診慢特病醫(yī)療需求。
