參加海南省職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險并在五指山市參保的人員
在海南五指山，門診慢特病辦理對象為所有參加海南省職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險且參保地為五指山市的人員，包括本地戶籍居民及符合條件的非本地戶籍參保者。申請需滿足所患疾病屬于全省統(tǒng)一的53種門診慢特病病種目錄，并經(jīng)指定機構審核認定。
一、辦理對象與資格條件
參保身份要求
- 職工醫(yī)保參保人：包括企業(yè)職工、靈活就業(yè)人員、機關事業(yè)單位人員等正常繳費的參保者。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人：涵蓋本地戶籍居民、居住證持有人、在校學生等按年度繳費的參保者。
- 特殊情形：參保狀態(tài)需為“正常繳費”，斷繳或待遇等待期內人員暫無法申請；非本地戶籍參保者需滿足五指山市醫(yī)保參保年限要求。
地域范圍限制
僅限在五指山市醫(yī)保經(jīng)辦機構參保的人員，跨市參保者需按參保地政策辦理。
二、病種范圍與分類
全省統(tǒng)一病種目錄
2025年執(zhí)行海南省統(tǒng)一的53種門診慢特病病種，涵蓋以下類別：- 重大慢性病：惡性腫瘤（放療/化療/介入治療等）、器官移植術后抗排異治療、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）透析治療等。
- 嚴重系統(tǒng)性疾病：再生障礙性貧血、血友病、重型地中海貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森病等。
- 高發(fā)慢性病：高血壓（Ⅲ期及以上）、糖尿病（合并并發(fā)癥）、冠心?。惻f性心梗/支架術后/搭橋術后）、腦血管病后遺癥（功能障礙）、慢性肝炎（乙型/丙型）、慢性阻塞性肺疾?。ǚ喂δ堍蚣壖耙陨希┑?。
部分病種認定要點對比表
| 病種名稱 | 主要認定依據(jù) | 年度支付限額（示例） | 基金支付比例（示例） | 備注 |
|---|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤門診治療 | 病理診斷報告、影像學報告、治療方案 | 較高（可達數(shù)萬元） | 80%以上 | 按治療方式細分（放療/化療等） |
| 慢性腎功能衰竭透析 | 腎功能檢查（肌酐清除率）、透析記錄 | 高（覆蓋大部分費用） | 85%-90% | 含血液透析和腹膜透析 |
| 器官移植術后抗排異 | 移植手術記錄、抗排異用藥方案 | 高（含抗排異藥物） | 80%以上 | 需持續(xù)用藥證明 |
| 糖尿?。ê喜⒉l(fā)癥） | 血糖檢測、并發(fā)癥檢查（眼底/尿蛋白） | 中等 | 80%-89% | 需明確并發(fā)癥診斷 |
| 高血壓（Ⅲ期） | 血壓記錄、靶器官損害證據(jù)（心/腦/腎） | 中等 | 80%-89% | 需三級高血壓診斷 |
三、待遇標準與報銷政策
支付比例與限額
- 職工醫(yī)保：一級及以下醫(yī)療機構90%，二級88%，三級85%；退休人員統(tǒng)一90%（未繳足年限者按規(guī)定降低比例）。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：一級及以下醫(yī)療機構90%，二級75%，三級65%；簽訂家庭醫(yī)生服務協(xié)議者提高5個百分點。
- 年度限額：按病種設定，最多可申請3種病種，每增加1種限額增加300元。
起付線規(guī)定
一級及以下醫(yī)療機構不設起付線，二級100元，三級200元；特困人員、低保對象等特殊群體全免起付線。
四、辦理流程與材料
申請渠道
- 線上：通過“海南醫(yī)保”小程序或APP提交材料，上傳電子版病歷（需醫(yī)院蓋章）。
- 線下：到五指山市定點醫(yī)療機構醫(yī)?？?/strong>或醫(yī)保經(jīng)辦機構窗口提交紙質材料。
所需材料
- 基礎材料：身份證/社保卡復印件、近期1寸照片2張。
- 醫(yī)療證明：《門診慢性特殊疾病認定表》、二級及以上醫(yī)院診斷證明、出院記錄、病歷資料（檢查單/化驗單/病理報告等，需加蓋醫(yī)院公章）。
辦理時限
審核周期為1-2周，通過后即可在選定定點醫(yī)療機構享受待遇。
符合條件的參保人員可根據(jù)自身病情，按規(guī)定準備材料并選擇線上或線下渠道申請，通過認定后即可享受門診慢特病醫(yī)保報銷待遇，減輕長期治療的經(jīng)濟負擔。
