29種（職工醫(yī)保）、34種（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）
2025年福建龍巖門診特殊病種（門特病） 分為職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保兩大體系，職工醫(yī)保覆蓋29種疾病，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在職工醫(yī)?；A上額外納入5種疾病，共計34種，涵蓋惡性腫瘤、慢性病、器官移植術后等重大疾病及高發(fā)慢性病，患者經認定后可享受門診費用高比例報銷待遇。
一、門特病病種分類與核心疾病
1. 職工醫(yī)保門特病（29種）
- 重大疾病類：惡性腫瘤（含放化療）、慢性腎功能衰竭（透析治療）、器官移植術后抗排異治療、血友病等。
- 慢性病類：高血壓（伴并發(fā)癥）、糖尿?。ò椴l(fā)癥）、冠心病、腦卒中后遺癥、慢性阻塞性肺疾病等。
- 其他類：帕金森病、類風濕關節(jié)炎、重癥精神障礙（如精神分裂癥）等。
2. 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門特?。?4種）
在職工醫(yī)保病種基礎上，新增兒童先天性心臟病、塵肺病、學生意外傷害、白內障門診手術治療、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病5種疾病，覆蓋更廣泛人群需求。
二、病種待遇與管理細則
1. 報銷比例與支付限額
| 參保類型 | 醫(yī)院級別 | 起付線（元） | 報銷比例（%） | 年度封頂線（萬元） |
|---|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 一級醫(yī)院 | 0（基藥免收） | 85-90 | 20 |
| 職工醫(yī)保 | 三級醫(yī)院 | 800 | 65-70 | 20 |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 一級醫(yī)院 | 0（基藥免收） | 75-85 | 10 |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 三級醫(yī)院 | 800 | 60-70 | 10 |
2. 有效期與續(xù)辦要求
- 長期有效病種：高血壓、糖尿病等慢性病，無需重復申請。
- 定期復審病種：惡性腫瘤（5年）、器官移植術后（5年），到期需提交最新病歷資料續(xù)辦。
- 動態(tài)調整：2025年新增強直性脊柱炎、肺動脈高壓等罕見病，具體以醫(yī)保局公告為準。
三、申請與就醫(yī)管理
1. 申請條件與材料
- 基本條件：龍巖市醫(yī)保參保狀態(tài)正常，疾病符合《福建省門特病種目錄》。
- 核心材料：二級及以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明、近1年內出院小結或門診病歷、相關檢查報告（如病理報告、血糖監(jiān)測記錄）。
2. 就醫(yī)與結算規(guī)則
- 定點醫(yī)院選擇：可自主選定1-2家市內定點醫(yī)療機構，支持線上變更（每年限1次）。
- 直接結算：憑醫(yī)保電子憑證在定點醫(yī)院實時結算，無需墊付費用；高血壓、糖尿病等5種病種可跨省直接結算（需提前備案）。
四、政策特點與注意事項
1. 保障范圍擴大
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保新增兒童、學生及職業(yè)病相關病種，困難群體（如“兩病”患者）用藥由醫(yī)?；鹋c醫(yī)療救助共同保障，個人零自付。
2. 線上辦理便捷化
通過“閩政通APP”或“福建醫(yī)保公共服務平臺”提交申請，1-3個工作日完成審核，結果短信通知，實現“零跑腿”辦理。
五、典型病種對比表
| 病種 | 核心材料要求 | 審核周期 | 報銷重點 |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 病理報告+化療/放療記錄 | 20個工作日 | 放化療費用、靶向藥報銷 |
| 糖尿?。úl(fā)癥） | 血糖監(jiān)測記錄+并發(fā)癥診斷證明 | 15個工作日 | 胰島素、眼底病變檢查 |
| 尿毒癥 | 腎功能報告+透析治療記錄 | 25個工作日 | 血液透析/腹膜透析全流程費用 |
龍巖市門特病政策通過病種擴容、報銷提標、流程簡化，為參?；颊咛峁┚珳时Ｕ?。建議患者確診后及時申請認定，優(yōu)先選擇基層醫(yī)療機構就醫(yī)以享受更高報銷比例，同時關注醫(yī)保部門發(fā)布的病種動態(tài)調整信息，確保待遇持續(xù)享受。
