身份證明材料、醫(yī)學(xué)診斷證明、申請表原件、近兩年完整病歷

申請人須完整提交身份及戶籍證明、由定點醫(yī)療機構(gòu)出具的符合特殊病種標準的診斷報告、醫(yī)保部門統(tǒng)一印制的申請表，以及包含病史和治療過程的完整醫(yī)療記錄文件。

一、 基礎(chǔ)身份文件

1. 身份驗證材料

   • 申請人身份證原件及復(fù)印件（正反面復(fù)印于A4紙）
   • 戶口簿首頁及本人頁復(fù)印件
   • 醫(yī)?？ɑ蛏鐣Ｕ峡ㄔ?/li>

   特殊人群	補充材料	備注
   未成年人	出生證明+監(jiān)護人身份證	需加蓋學(xué)校/社區(qū)公章
   委托代辦	公證委托書+代辦人身份證	委托書需明確權(quán)限

2. 參保證明文件
   黔西南州城鄉(xiāng)居民/職工醫(yī)保參保憑證，異地參保者需同步提供參保地《跨省就醫(yī)備案表》。

二、 醫(yī)學(xué)診斷材料

1. 核心診斷證明

   • 二級甲等以上公立醫(yī)院出具的疾病診斷書
   • 包含國際疾病分類（ICD-11）編碼
   • 加蓋醫(yī)院病案室騎縫章

   檢查類型	有效期	具體要求
   病理報告	6個月	惡性腫瘤需附活檢報告
   影像學(xué)報告	3個月	CT/MRI需提供膠片及電子版

2. 完整病歷資料

   • 門診病歷：近2年連續(xù)就診記錄
   • 住院病案：含出入院記錄及手術(shù)報告
   • 近期復(fù)查報告：3個月內(nèi)的檢驗單

三、 申請文書材料

1. 標準化申請表
   通過“貴州醫(yī)保服務(wù)平臺”在線生成并打印，需包含：

   • 疾病名稱與貴州省特殊病種目錄對應(yīng)編碼
   • 主治醫(yī)師簽名及醫(yī)院醫(yī)保辦審核章
   • 申請人簽字及指紋留存區(qū)域

2. 補充聲明文件

   情形	提交材料
   器官移植術(shù)后	移植手術(shù)證明+抗排異方案
   罕見病患者	省級專家鑒定委員會意見書
   精神類疾病	?？漆t(yī)院行為評估報告

申請材料需裝訂成冊提交至參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口，審批周期通常為15個工作日，通過后特殊病種待遇追溯至申請表提交當(dāng)日。建議通過“黔西南州醫(yī)療保障局”官網(wǎng)下載最新材料清單模板，確保文件格式符合2025年規(guī)范性要求。