3-5個(gè)工作日內(nèi)完成審批
2025年江蘇連云港參保人員辦理門診特殊病種待遇需提交身份證明、醫(yī)療證明、申請(qǐng)表三類核心材料，并依據(jù)病種類型補(bǔ)充專項(xiàng)醫(yī)學(xué)檢查報(bào)告。具體流程需通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審后報(bào)醫(yī)保部門備案，審核通過后即可享受門診特病報(bào)銷待遇。
一、核心辦理材料清單
基礎(chǔ)身份材料
- 身份證或社?？?/strong>：原件及正反面復(fù)印件（有效期需在6個(gè)月以上）。
- 近期免冠照片：1寸白底證件照2張（部分地區(qū)支持電子照片上傳）。
醫(yī)療證明材料
- 病歷資料：近1年內(nèi)二級(jí)以上醫(yī)院的住院病歷或門診病歷（需包含診斷結(jié)論、治療方案及檢查報(bào)告）。
- 醫(yī)學(xué)檢查報(bào)告：根據(jù)病種提供專項(xiàng)報(bào)告（詳見表1）。
申請(qǐng)表格
《門診特定項(xiàng)目待遇申報(bào)表》：由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？漆t(yī)師填寫并加蓋醫(yī)院醫(yī)保辦公章。
表1：常見特病類型及專項(xiàng)材料要求
| 病種分類 | 必需醫(yī)學(xué)檢查報(bào)告 | 附加說(shuō)明 |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 病理報(bào)告、影像學(xué)檢查（CT/MRI） | 需包含分期及治療方案 |
| 糖尿病 | 近1年3次空腹血糖≥7.0mmol/L報(bào)告 | 糖化血紅蛋白≥6.5% |
| 高血壓 | 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)報(bào)告或心臟彩超 | 需排除繼發(fā)性高血壓 |
| 慢性腎功能不全 | 血肌酐、尿素氮檢測(cè)報(bào)告+腎臟超聲或腎活檢 | 透析患者需提供透析記錄 |
二、辦理流程與注意事項(xiàng)
材料提交與初審
- 參保人向連云港市二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦提交材料，醫(yī)院在2個(gè)工作日內(nèi)完成初審。
- 需注意：住院病歷復(fù)印件需加蓋醫(yī)院病案室公章，門診病歷需包含連續(xù)就診記錄。
醫(yī)保部門備案
- 初審?fù)ㄟ^后，醫(yī)院將材料報(bào)送至連云港市醫(yī)保中心，5個(gè)工作日內(nèi)完成終審。
- 特殊情況下（如異地檢查報(bào)告），需提供檢查機(jī)構(gòu)資質(zhì)證明及醫(yī)師簽名確認(rèn)。
待遇生效與使用
- 審核通過后，參保人可憑社?？ㄔ诙c(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算，年度報(bào)銷限額根據(jù)病種不同為5000-20000元。
- 乙類藥品及診療項(xiàng)目需先自付10%-30%，剩余部分按70%比例報(bào)銷。
辦理過程中，建議提前通過“江蘇醫(yī)保云”APP查詢病種目錄及材料模板，避免因材料缺失往返補(bǔ)充。重大疾病患者可申請(qǐng)加急審核通道，需提供主治醫(yī)師出具的病情緊急證明。最終審批結(jié)果將以短信通知，并同步更新至醫(yī)保電子憑證。
