在 2025 年四川巴中，門診慢性病患者符合醫(yī)保基金支付范圍的門診醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按 90% 支付；門診特殊疾病患者中，居民醫(yī)保參保人員報銷 60%，職工醫(yī)保參保人員報銷 70%。
巴中市醫(yī)療保障局、財政局聯(lián)合出臺的《巴中市基本醫(yī)療保險門診慢特病管理實施細則》于 2025 年 9 月 1 日起施行，有效期 5 年。該細則明確了門診慢特病的報銷比例等相關(guān)規(guī)定，切實減輕參保人員醫(yī)療費用負擔。
一、門診慢性病報銷比例
一個醫(yī)保統(tǒng)籌年度內(nèi)，參加職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的慢性病患者，治療慢性病發(fā)生的門診醫(yī)療費用，只要符合醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，統(tǒng)籌基金均按 90% 支付 。比如常見慢性病如高血壓、糖尿病等，患者在定點醫(yī)療機構(gòu)拿藥、檢查等產(chǎn)生的合規(guī)費用，大部分都能由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付。若患者患有兩種及以上門診慢性病，可同時申報，認定后醫(yī)療費用均可納入報銷，年度限額標準按其中最高的一種結(jié)算 。
二、門診特殊疾病報銷比例
- 居民醫(yī)保參保人員：門診特殊疾病患者治療該類疾病產(chǎn)生的門診醫(yī)療費用，符合醫(yī)?；鹬Ц斗秶牟糠?，一個自然年度內(nèi)只扣減一次二級定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付標準，之后由居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷 60% 。假設(shè)一位居民醫(yī)保參保的癌癥患者，在門診進行放療化療，在扣除相應起付標準后，60% 的合規(guī)費用可由醫(yī)保報銷。
- 職工醫(yī)保參保人員：同樣對于門診特殊疾病，職工醫(yī)保參保人員治療產(chǎn)生的符合醫(yī)保基金支付范圍的門診醫(yī)療費用，一個自然年度內(nèi)扣減一次二級定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付標準后，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷 70% 。例如一位職工醫(yī)保參保的腎移植術(shù)后抗排異治療患者，門診抗排異藥物等費用，70% 可通過醫(yī)保統(tǒng)籌報銷 。
- 起付標準相關(guān)：雖然政策中明確門診特殊疾病費用在一個自然年度內(nèi)只扣減一次二級定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付標準，但對于起付標準的具體金額，需參照巴中市當年關(guān)于二級定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付標準的規(guī)定執(zhí)行 。不同級別醫(yī)療機構(gòu)住院起付標準有差異，一般來說，二級醫(yī)療機構(gòu)起付標準會低于三級醫(yī)療機構(gòu)，高于一級醫(yī)療機構(gòu) 。具體標準可咨詢當?shù)蒯t(yī)保部門或相關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)。
巴中市 2025 年實施的門診慢特病政策，針對慢性病和特殊疾病分別設(shè)置了不同報銷比例，總體上為參?；颊邷p輕了門診醫(yī)療費用負擔。慢性病報銷比例較高，達 90%；特殊疾病根據(jù)參保類型不同，居民醫(yī)保報銷 60%，職工醫(yī)保報銷 70%，且特殊疾病門診費用一年只扣減一次二級定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付標準。這樣的政策讓參保人員在門診治療慢特病時，能得到實實在在的醫(yī)保福利，有助于提升患者就醫(yī)的可及性和治療的持續(xù)性。
